SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /PL/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paok Lombok Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur menerangkan dengan sebenarnya kepada:
Nama : SAUPIAH (+)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir Lelekok, 01-07-1956
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Dusun Getap Desa Paok Lombok
Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Tmur NTB
Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan kami serta diperkuat dengan data
kependudukan yang ada di Desa Paok Lombok, bahwa memang benar yang bersangkutan
tersebut di atas telah meninggal dunia pada hari ahad tanggal 12 Mei tahun 2019 di rumahnya di
Dusun Getap Desa Paok Lombok Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur NTB
disebabkan karena sakit.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paok Lombok, 21 Oktober 2019

Kepala Desa Paok Lombok

H. R A S I D I