SURAT KETERANGAN

Nomor: 300/292/PEM/PL/XI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paok Lombok Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : HIRPANI
Tempat/Tanggal Lahir : PAOK LOMBOK TIMUR, 25-11-1976
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Nomor KTP lama : 5203134000764710 (jatuh tempo/ hilang/ rusak*)
Nomor KTP baru : 5203136511760003
Nama Sebelumnya : INAQ PAESAL
Nama Sekarang : HIRPANI
Dengan ini kami menyatakan:
1. Nama tersebut di atas adalah benar warga kami dan selama menjadi warga kami yang
bersangkutan berkelakuan baik.
2. Yang bersangkutan belum pernah tersangkut tindak kejahatan baik pidana maupun perdata.
3. KTP dengan nomor tersebut di atas adalah asli dan tidak paslu atau dipalsukan.
4. Bahwa benar memiliki KTP no 5203134000764710 an INAQ PAESAL adalah orang yang
sama dengan pemilik KTP no 5203136511760003 an HIRPANI yang merupakan pemilik
rekening dengan no 0210805803
5. Kami membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. dari segala resiko yang timbul
dan tuntutan atau gugatan dari pihak manapun, bila ternyata dikemudian hari KTP dan
keterangan tersebut di atas palsu atau dipalsukan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Paok Lombok, 09 November 2015

CAMAT SURALAGA KEPALA DESA PAOK LOMBOK
No. Reg.:

(HIRPANI) ZAINUL MUTTAQIN, SH.