PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN PULAU BERINGIN

DESA TANJUNG HARAPAN
Alamat : Desa Tanjung Harapan Kecamatan Sindang Danau Kab. OKU Selatan Kode Pos 32173

SURAT KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G 30 S/ PKI

NOMOR : / / /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Harapan Kecamatan Sindang Danau
Kabupaten OKU Selatan Propinsi Sumatera Selatan dengan ini menerangkan :

Nama : SUTARMAN
Tempat TGl Lahir : UluDanau, 15 Mei 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tanjung Harapan Kecamatan Sindang Danau Kab OKU Selatan

Nama : SURMIWI ( Alm )

Tempat TGl Lahir : Uludanau, 21 April 1967
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : WIDIA LESTARI

Tempat TGl Lahir : Tanjung Harapan, 24 Oktober 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tanjung Harapan Kecamatan Sindang Danau Kab OKU Selatan

Nama tersebut di atas menurut sepanjang pengetahuan kami selama bertempat tinggal dan berjiwa di
Desa Tanjung Harapan Kecamatan Sindang danau Keabupaten OKU Selatan
1. Tidak pernah terlibat Kejahatan Kriminal
2. Tidak terlibat G 30 S/ PKI
3. Berkelakuan Baik

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan di mana perlunya.

Di keluarkan di : Tanjung Harapan

Pada Tanggal : September2014
Kepala Desa

MENGETAHUI
Nomor : ………………………………… RUDI HARTONO
Tanggal : ……… September 2014
MENGETAHUI
Camat Sindang Danau
Nomor : …………………………………
Tanggal : …… September 2014
Komandan KORAMIL 403-11/PL. Beringin

Drs.A.WARMAN,MM
PEMBINA
NIP. 196210151984031009