SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISWADI

Tempat Tanggal Lahir : Suka Merindu, 12-03-1986

Alamat : Desa Suka Merindu Kecamatan Kikim Barat Kab. Lahat

Wilayah Tugas : Desa Suka Merindu Kecamatan Kikim Barat Kab. Lahat

Dengan ini dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Petugas Penghubung Urusan
Keamagamaan Desa/Kelurahan berdasarkan Keputusan Gubernur Sumsel
Nomor : ........................................

Tanggal 31 Desember 2019. Telah melaksanakan tugas sebagai P2UKD sejak 1 Januari 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamerindu, ..... Desember 2021

Yang Menyatakan

ISWADI

Mengetahui,

Kepala KUA PLH Kepala Desa Sukamerindu

Kecamatan Kikim Barat

HAN HAN YUSTIAN, SHI. MM

NIP. 198309092011011008 LENDRI LUIS

Keterangan :
Asli dikirim ke Biro Kasra Sumsel
Fotocopy untuk Arsip.
1. KUA Kecamatan
2. Desa/Kelurhan
3. Yang bersangkutan