PEMERINTAH KABUPATEN SUPIORI

DISTRIK SUPIORI TIMUR

SYURDORI
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
NO :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Ottow Mniber
Jabatan : Kepala Kampung Syurdori
Alamat : Kampung Syurdori
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YULINCE SALEO
Alamat : Biniki
NIK : Ramardori, 04-01-1990
Tempat Tanggal Lahir : 9119014401900001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Status : Kawin
Kelurahan/ kampung : Biniki
Distrik : Supiori Timur
Kabupaten : Supiori
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Kampung
Syurdori Distrik Supiori Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Syurdori, September 2022

KEPALA KAMPUNG SYURDORI

OTTOW MNBER
OTTOW MNIBER