Surat Pernyataan Pemohon SKPWNI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAHRA
NIK : 5205065505940002
Nomor Kartu Keluarga : 5205060812210004
Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 15 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sori Saga I Rt.003 Rw.001 Kel./Desa Pekat Kecamatan Pekat
Kabupaten Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Dan saat ini saya bertempat tinggal di Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan Alamat
Dusun Ai Mual Rt.002 Rw.004 Desa Labuhan Kuris Kecamatan Lape Kabupaten Sumbawa Provinsi NTB,
dengan data keluarga sebagai berikut :
Status Hubungan
No. Nama NIK No. KK
Keluarga
1. SAHRA 5205065505940002 5205060812210004 Isteri
2. FATIMAH ZAHRAH 5205065810170001 5205060812210004 Anak
Bahwa untuk pengurusan dokumen kependudukan (Kartu Keluarga dan KTP-el) di Kabupaten Sumbawa
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten Dompu, karena jarak, waktu dan biaya yang tidak tersedia
sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kabupaten Dompu serta bukan suatu hal tindak pidana maupun
tindak tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Dompu untuk
membantu kepindahan saya sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk
di Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, saya bersedia di proses dan dituntut menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Dompu dan
Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa Besar, 01 November 2022
Hormat Saya,
SAHRA
SURAT PERNYATAAN
Nama : SYAFRUDDIN
NIK : 5204051011740001
NomorKartuKeluarga : 5204053101081155
Tempat Tanggal Lahir : Alas, 10 November 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung Karang Rt.004 Rw.000 Desa/Kel. Tanjung Karang Kecamatan Tanah
Kampung Kab/Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten/Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi.
Saat ini saya bertempat tinggal di Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan Alamat Dusun
Masjid Rt. 003 Rw 002 Desa Baru Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa Provinsi NTB.
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten/Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi, karena jarak yang sangat
jauh, waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kabupaten/Kota
Sungai Penuh serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota Sungai Penuh untuk membantu kepindahan saya sehingga
dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten Sumbawa.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota Sungai penuh
dan Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa Besar, 04 Oktober 2022
Hormat Saya,
SYAFRUDDIN
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEVI MURTIANI

NIK : 5201034905910001
Tempat Tanggal Lahir : Peresak, 09 Maret 1991
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Tidak Bekerja
Alamat : Peresak Utara Rt.000 Rw.000 Kel/Desa Peresak Kecamatan Narmada
Kabupaten/Kota Lombok Barat Provinsi Nusa Tenggara barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten/Kota Lombok Barat Provinsi Nusa
Tenggara Barat. Saat ini saya bertempat tinggal di Dusun Dete Atas Rt.002 Rw.005 Kel/Desa Dete Kecamatan
Lape Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten/Kota Lombok Barat Provinsi Nusa tenggara Barat, karena
jarak yang sangat jauh, waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari
Kabupaten/Kota Lombok Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat, serta bukan suatu hal tindak pidana maupun
tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota Lombok Barat
dan Kabupaten Sumbawa.
Hormat Saya,
DEVI MURTIANI
SURAT PERNYATAAN
Nama : SYAFRUDDIN
NIK : 5204051011740001
No. KK : 1572042503140001
Tempat Tanggal Lahir : Alas, 10 November 1974
Alamat : Tanjung Karang Rt.004 Rw.000 Kel/Desa Tanjung Karang Kecamatan Tanah
Kampung Kabupaten Sungai Penuh Provinsi Jambi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Sungai Penuh Provinsi Jambi. Dan saat
ini saya bertempat tinggal di Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan Alamat Dusun Masjid
Rt.003 Rw.002 Kel/Desa Baru Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan
data keluarga sebagai berikut :
No. Nama NIK No. KK Status Hubungan Keluarga

1. SYAFRUDDIN 5204051011740001 1572042503140001 Kepala Keluarga
2. ZALMIDAR 5204056008770001 1572042503140001 Istri
3. NOVAL SAFRIZAL SETIAWAN 5204052111020001 1572042503140001 Anak
4. DARMA SYAFTA 5204052105110001 1572042503140001 Anak
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten Sungai Penuh Provinsi Jambi. Karena jarak, waktu dan biaya
yang tidak tersedia sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kabupaten Sungai Penuh Provinsi Jambi
serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa untuk dapat membantu kepindahan saya, sehingga dapat melakukan
pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sungai Penuh dan
Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa, 05 Oktober 2022
Hormat Saya,
sYAFRUDDIN
SURAT PERNYATAAN
Nama : NADI CITRA

NIK : 3213285006900002
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 10 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuab
Status Perkawinan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Bakan Bawah Rt.016 Rw.006 Kel/Desa Cidahu Kecamatan Pagaden
Barat Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten/Kota Subang Provinsi Jawa Barat. Saat
ini saya bertempat tinggal di Rt.002 Rw.003 Kel/Desa Bugis Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten/Kota Subang Provinsi Jawa Barat, karena jarak yang jauh,
waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak dapat mengurus surat permohonan pindah dari
Kabupaten/Kota Subang Provinsi Jawa Barat, serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal.
Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk membantu kepindahan
saya sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten
Sumbawa.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Subang dan
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Sumbawa Besar, 31 Oktober 2022
Hormat Saya,
ANDRI ADINATA
SURAT PERNYATAAN

Nama : MIRNAWATI
NIK : 5201124107990379
Tempat Tanggal Lahir : Punikan Selatan, 07 Agustus 1996
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat :GunungBatu Rt.002 Rw.001
DesaGunungBatuKecamatanBinuangKabupatenTapinProvinis Kalimantan
Selatan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk KabupatenTapinProvinsi Kalimantan Selatan. Saat
ini saya bertempat tinggal di Dusun Tengah I Rt.001 Rw. 002 Desa Tengah KecamatanUtanKabupaten
Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari KabupatenTapinProvinisi Kalimantan Selatan, karena jarak yang jauh,
waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak dapat mengurus surat permohonanpindahdari
KabupatenTapinProvinsi Kalimantan Selatan. Serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal.
Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk membantu kepindahan
saya sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten
Sumbawa.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenTapinProvinsi
Kalimantan Selatan dan Kabupaten SumbawaProvinsi Nusa Tenggara Barat.
Sumbawa Besar, 11 Januari 2019
HormatSaya,
Materai 6000
ABDUL LATIF
SURAT PERNYATAAN

Nama : SULHAKI
NIK : 5203050501760004
No. KK : 5203051805110081
Tempat Tanggal Lahir : Bangket Daya, 05 Januari 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bangket Daya Rt.000 Rw. 000 Kel/Desa Kumbang Kecamatan Masbagik
Kabupaten Lombok Tengah Provinsi NTB.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara
Barat. Dan saat ini saya bertempat tinggal di Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan Alamat
Dusun Jotang Rt. 002 Rw. 006 Kel/Desa Baru Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara
Barat, dengan data keluarga sebagai berikut :
No. Nama NIK No. KK Status Hubungan Keluarga

1. SULHAKI 5203050501760004 5203051805110081 Kepala Keluarga
2. NURMAYANTI 5203055606910008 5203051805110081 Isteri
MUHAMMAD WAHYU
3. 5203051809080004 5203051805110081 Anak
RAMDANNI
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten Lombok Timur. Karena jarak, waktu dan biaya yang tidak
tersedia sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kabupaten Lombok Timur serta bukan suatu hal tindak
pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sumbawa untuk dapat membantu kepindahan saya, sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan
Kartu Tanda Penduduk.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Lombok Timur dan
Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa, 02 November 2022
Hormat Saya,
SULHAKI
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURMALA
NIK : 2102096602950002
NomorKartuKeluarga :2102091106130003
Tempat Tanggal Lahir : Sanglar, 26 Pebruari 1995
Status Perkawinan : CeraiHidup
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Alamat : Tebing Rt.005 Rw.002
DesaSanglarKecamatanDuraiKabupatenKarimunProvinsiKepulauan Riau.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk KabupatenKarimunProvinsiKepulauan Riau. Saat
ini saya bertempat tinggal di DesaSongkarKecamatanMoyoHilirKabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara
Barat.
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari KabupatenKarimunProvinisiKepulauan Riau, karena jarak yang jauh,
waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak dapat mengurus surat keteranganpermohonanpindah, serta
bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk membantu kepindahan saya sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu
Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten Sumbawa.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
KabupatenKarimunProvinsiKepulauan Riau dan Kabupaten SumbawaProvinsi Nusa Tenggara Barat.
Sumbawa Besar, 11 Pebruari 2019
HormatSaya,
Materai 6000
NURMALA
SURAT PERNYATAAN
Nama : SARHAN
NIK : 5205021202940001
Tempat Tanggal Lahir : Soro, 12 Februari 1994
Pekerjaan : Belum Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Sambi Rt. 000 Rw.006 Kel./Desa Konte Kecamatan Kempo
Kabupaten/Kota Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten/Kota Dompu Provinsi Nusa Tenggara
Barat. Saat ini saya bertempat tinggal di Rt.001 Rw.001 Dusun Mata Barat Desa Mata Kecamatan Tarano
diperlukan Surat Keterangan Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten/Kota Dompu Kabupaten Nusa Tenggara Barat,
karena jarak yang jauh, waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak dapat mengurus surat keterangan
permohonan pindah , serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk membantu kepindahan saya sehingga dapat
melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten Sumbawa.
tidak benar, saya bersedia diproses dan dituntut menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota Dompu
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Hormat Saya,
SARHAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : HETIKA FATMA

NIK : 5271064108880007
Tempat Tanggal Lahir : Dasan Cermen, 01 Agustus 1988
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dasan Cermen Utara Rt.003 Rw.255 Kel./Desa Dasan Cermen Kecamatan
Sandubaya Kabupaten/Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten/Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara
Barat. Saat ini saya bertempat tinggal di Rt.002 Rw.009 Dusun Taruna Desa Baru Kecamatan Alas Kabupaten
Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
diperlukan Surat Keterangan Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten/Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat,
karena jarak yang jauh, waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak dapat mengurus surat keterangan
permohonan pindah , serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk membantu kepindahan saya sehingga dapat
melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten Sumbawa.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota Mataram
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Sumbawa Besar, 13 Januari 2022
Hormat Saya,
HETIKA FATMA
SURAT PERNYATAAN
Nama : WAHYUDI RAUF PAHUA

NIK : 5204182811860002
No. KK : 3175040206200018
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 28 November 1986
Alamat : Jl. Munggang Rt.008 Rw.004 Kel/Desa Balekambang Kecamatan Kramat Jati
Kabupaten Jakarta Timur Provinsi DKI Jakarta.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Jakarta Timur Provinsi DKI Jakarta.
Dusun Kauman Rt. 001 Rw.001 Desa Labuhan Sumbawa Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa
Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan data keluarga sebagai berikut :
Status Hubungan
No. Nama NIK No. KK
Keluarga
1. WAHYUDI RAUF PAHUA 5204182811860002 3175040206200018 Kepala Keluarga
2. MASAYANG 5204054506970002 3175040206200018 Isteri
3. ARSYILA WAHYU QIANA 5204184509160001 3175040206200018 Anak
4. ALEEYA WAHYU AMANDA 3175047003200007 3175040206200018 Anak
5. DWI ARIYATI 5204186105070001 3175040206200018 Famili Lain
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten Jakarta Timur. Karena jarak, waktu dan biaya yang tidak
tersedia sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kabupaten Jakarta Timur serta bukan suatu hal tindak
pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sumbawa untuk dapat membantu kepindahan saya, sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan
Kartu Tanda Penduduk.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jakarta Timur dan
Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa, 01 September 2022
Hormat Saya,
HASANUDIN
SURAT PERNYATAAN
Nama : JAMALUDDIN
NIK : 5206052507710001
No. Kartu Keluarga : 5206051412090008
Tempat Tanggal Lahir : Ntori, 25 Mei 1971
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Loka Bawah Rt.008 Rw.003 Kel/Desa Maria Utara Kecamatan Wawo
Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Dusun Makarti Rt.005 Rw.003 Desa Tolo Oi Kecamatan Tarano Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara
Barat, dengan data keluarga sebagai berikut :
Status Hubungan
No. Nama NIK No. KK
Keluarga
1. JAMALUDDIN 5206052507710001 5206051412090008 Kepala Keluarga
2. HAMILAH 5206055211770002 5206051412090008 Istri
3. MUTMAINAH 5206056012010001 5206051412090008 Anak
4. NURLAILI MUSDALIFAH 5206054102040001 5206051412090008 Anak
5. MUDJATUN NITAKAYNI 5206056012080001 5206051412090008 Anak
6. MUHAMAD ARRAFIF 5206052801160001 5206051412090008 Anak
7. MUHAMAD ARRAFLY 5206050806180003 5206051412090008 Anak
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kabupaten Bima. Karena jarak, waktu dan biaya yang tidak tersedia
sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kabupaten Bima, serta bukan suatu hal tindak pidana maupun
tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa untuk dapat
membantu kepindahan saya, sehingga dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda
Penduduk.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bima dan
Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa, 17 Oktober 2022
Hormat Saya,
JAMALUDDIN
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARTINUS UMBU TIPUK MARISI

NIK : 5318072703930001
Tempat Tanggal Lahir : Homba Rande, 27 Maret 1993
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Homba Rande Rt.000 Rw.000 Kel/Desa Homba Rande Kecamatan Kodi
Kabupaten Sumba Barat Daya Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Sumba Barat Daya Provinsi Nusa
Tenggara Timur. Saat ini saya bertempat tinggal di Rt. 001 Rw.013 Kelurahan Brang Biji Kecamatan Sumbawa
diperlukan Surat KeteranganPindah (SKPWNI) dari Kabupaten Sumba Barat Daya Provinsi Nusa Tenggara
Timur, karena jarak yang jauh, waktu dan biaya yang tidak tersedia sehingga tidak dapat mengurus surat
keterangan permohonan pindah , serta bukan suatu hal tindak pidana maupun tindak kriminal. Dimohon kiranya
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa, untuk membantu kepindahan saya sehingga
dapat melakukan pengurusan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten Sumbawa.
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumba Barat Daya
Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Sumbawa, 11 Agustus 2022
Hormat Saya,
YOHANIS TAM
SURAT PERNYATAAN
Nama : R TEGUH ISDIYONO

NIK : 3578081008650004
Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 10 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pucang Anom Timur 32 Rt.001 Rw.005 Kel./Desa Kertajaya Kecamatan
Gubeng Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur.
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Penduduk Kabupaten Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur.
Rt.002 Rw.003 Kelurahan Uma Sima Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa Provinsi NTB, dengan data
keluarga sebagai berikut :
Status Hubungan
No. Nama NIK No. KK
Keluarga
1 Puji Astuti 3578086408650004 3578080401086787 isteri
2 Dine Prakerti Indah Hati 3578086904950001 3578080401086787 anak
3 BAGUS PRABA SAKTI 3578082209960002 3578080401086787 anak
4 FELICIA KEYZA AZAHRA 3578084504160002 3578080401086787 anak
diperlukan Surat Pindah (SKPWNI) dari Kota Surabaya, karena jarak, waktu dan biaya yang tidak tersedia
sehingga tidak bisa mengurus surat pindah dari Kota Surabaya serta bukan suatu hal tindak pidana maupun
tindak tindak kriminal. Dimohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya untuk
melibatkan pihak manapun termasuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya dan Kabupaten
Sumbawa.
Hormat Saya,
R TEGUH ISDIYONO

Surat Pernyataan Pemohon SKPWNI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Pemohon SKPWNI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 01 November 2022

Sumbawa Besar, 04 Oktober 2022

Nama : DEVI MURTIANI

Sumbawa Besar, 09 November 2022

No. Nama NIK No. KK Status Hubungan Keluarga

Sumbawa, 05 Oktober 2022

Nama : NADI CITRA

Sumbawa Besar, 31 Oktober 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 11 Januari 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Nama NIK No. KK Status Hubungan Keluarga

Sumbawa, 02 November 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 11 Pebruari 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 03 November 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HETIKA FATMA

Sumbawa Besar, 13 Januari 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUDI RAUF PAHUA

Sumbawa, 17 Oktober 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTINUS UMBU TIPUK MARISI

Sumbawa, 11 Agustus 2022

Nama : R TEGUH ISDIYONO

Sumbawa Besar, 14 November 2022

Anda mungkin juga menyukai