PEMERINTAH KOTA KUPANG

KECAMATAN OEBOBO
KELURAHAN FATULULI
RUKUN TETANGGA 011

SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

Nomor : ………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusak Dakaweni
Alamat Rumah : RT 011, RW 003, Kelurahan Fatululi, Kecamatan Oebobo
Jabatan : Ketua RT 011

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : Rizaldi Khairullah
Tempat/tgl lahir : Ende, 02 Desember 1996
Status Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Ainiba RT 011, RW 003, Kelurahan Fatululi, Kecamatan Oebobo

Adalah benar-benar warga RT 011 Kelurahan Fatululi yang mempunyai hubungan keluarga sebagai
Keponakan dari orang atas nama:

Nama : Ir. Samsul Bahri, M.M

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ainiba RT 011, RW 003, Kelurahan Fatululi, Kecamatan Oebobo

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan sebagai syarat untuk memperoleh Pinjaman / Kredit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, Desember 2023

Ketua RT 011

Yusak Dakaweni