SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari Almarhum YAYA WALIYA alias
YAYA WALUYA yang meninggal dunia pada tanggal 31 Juli 2017 di Jalan Cempaka
RT.006/RW.015 Kelurahan Citeureup Kecamatan Cimahi Utara Kota Cimahi yang juga sebagai
tempat tinggalnya yang terakhir sesuai Kutipan Akta Kematian Nomor 3277-KM-19032021-0013
yang dikeluarkan dan ditandatangani Kepala Dinas Catatan Sipil Kota Cimahi.

Almarhum YAYA WALIYA alias YAYA WALUYA semasa hidupnya pernah menikah
secara sah 1 (satu) kali tercatat sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : 94/1976 / B. 118074 yang
dikeluarkan dan ditandatangani Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Coblong Kota
Bandung dengan seorang perempuan yang bernama :

EMPAT FATIMAH
Perempuan, lahir di Garut 06-05-1955, kewarganegaraan Warga Negara Indonesia,
pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, alamat Jalan Cempka, Rukun Tetangga 006,
Rukun Warga 015, Kelurahan Citeureup, Kecamatan Cimahi Utara, pemegang Kartu
Tanda Penduduk elektronik NIK : 32.7703.4605.55.0005.

Dari pernikahan Almarhum YAYA WALIYA alias YAYA WALUYA dan EMPAT
FATIMAH tersebut, mempunyai anak sebanyak 5 (lima) orang, masing-masing bernama :

1. Nama : RAHMAWATI
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 30-12-1976
Pemegang KTP el-NIK : 32.7703.7012.76.0001.
Alamat : KP. Cempka Jalan Encep Kartawiria No.18, Rukun
Tetangga 006, Rukun Warga 015, Kelurahan Citeureup,
Kecamatan Cimahi Utara Kota Cimahi.

2. Nama : SHOFIAWATI
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 22-05-1978
Pemegang KTP el-NIK : 32.7703.6205.78.0011.
Alamat : Jalan Encep Karta Wirya, Cempaka, Rukun Tetangga 006,
Rukun Warga 015, Kelurahan Citeureup, Kecamatan
Cimahi Utara Kota Cimahi.

3. Nama : IDA HILDAWATI

Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 27-06-1980
Pemegang KTP el-NIK : 32.7703.6706.80.0020.
Alamat : Jalan Encep Karta Wirya, KP Cempaka No.60, Rukun
Tetangga 006, Rukun Warga 015, Kelurahan Citeureup,
Kecamatan Cimahi Utara Kota Cimahi.
 4. Nama : KENDRA ABDILLAH
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 17-07-1982
Pemegang KTP el-NIK : 32.7703.4605.55.0005.
Alamat : Jalan Margaluyu, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 002,
Kelurahan Citeureup, Kecamatan Cimahi Tengah Kota
Cimahi.

Dengan demikian ahli waris dari almarhum YAYA WALIYA adalah 1 (satu) orang istri
dan 4 (empat) orang anak sebagaimana tersebut di atas, dan tidak ada ahli waris yang lainnya.

Surat Pernyataan dan Keterangan Ahli Waris ini dipergunakan sebagai persyaratan
tindak lanjut atas transaksi jual beli sebidang tanah seluas ±100M 2 (kurang lebih serratus
meter persegi) yang terletak di Komplek Islamic Centre Jalan Islamic Centre 4 No.B/151
RT.003/RW.004 Blok Mandala Mekar Desa Cikadut Kecamatan Cimenyan Kabupaten
Bandung antara almarhum YAYA WALIYA alias YAYA WALUYA dengan YUDI
PONTRIYONO pada tanggal 26 Nopember 2018.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya di atas materai
yang cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku, dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi
Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab
kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cimahi, .......... Mei 2023.

Para Ahli waris,

1. EMPAT FATIMAH ( ………………………………… )

2. RAHMAWATI ( ………………………………… )

3. DADAN SIHABUL WAHDAN ( ………………………………… )

4. SHOFIAWATI ( ………………………………… )

5. IDA HILDAWATI ( ………………………………… )

6. KENDRA ABDILLAH ( ………………………………… )

Saksi-saksi :
1. …………………………………... ( ………………………………… )

2. …………………………………… ( ………………………………… )

Cimahi Utara, .......... Mei 2023. Cimahi Utara, .......... Mei 2023.
Reg.Nomor : Reg.Nomor :
Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

Camat Cimahi Utara, Lurah Citeureup,

(……………………………………) (……………………………………)