SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris Almarhum WALI BIN ALIP
dengan Almahumah MIHA ALIAS SONIYAH BINTI MIING, menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai dengan agama yang kami anut
bahwa Almarhum WALI BIN ALIP telah meninggal dunia pada tahun 1987, dan
Almahumah MIHA ALIAS SONIYAH BINTI MIING telah meninggal lebih dahulu
dari pada almarhum WALI , karena sakit di Jakarta, bertempat tinggal terakhir di
Kp.Belakang Rt.010 Rw.003 Kelurahan Kamal, Kecamatan Kalideres Kota
Administrasi Jakarta Barat.
Dari hasil pernikahan secara adat /agama Almarhum WALI BIN ALIP dengan
Almahumah MIHA ALIAS SONIOYAH telah dikaruniai enam orang anak antara
lain :

1. Nama : DEWA ( telah meninggal ) yang diwakili anaknya

Nama : SALIM BIN DEWA
No. KTP : 3173063012650017
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 30-12-1965
Alamat : Kp.Belakang Rt.009/003 Kel.Kamal Kec.Kalideres
Jakarta Barat

2. Nama : BASA BIN WALI

No. KTP : 317306-0110380003
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 01-10-1938
Alamat : Kp.Belakang Rt.001/003 Kel.Kamal
Kec.Kalideres Jakarta Barat

3. Nama : ALI BIN WALI

No. KTP : 3173061212400006
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 12-12-1940
Alamat : Kp.Gaga Rawa Kompeni Rt.007/004 Kel.Kamal
Kec.KJalideres Jakarta Barat

4. Nama : AMINIH
No.KTP : 3173064501400002
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 05-01-1940
Alamat : Kp.Belakang Rt.010/003 Kel.Kamal Kec.Kalideres Jakarta
Barat
 5. Nama : SADIN BIN WALI
No.KTP : 3603142001570004
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 20-01-1957
Alamat : Jatimulya, Rt.001/007 Desa.Jatimulua Kec.Kosambi
Kab.Tangerang

6. Nama : PANDJI
No.KTP : 3173062003710015
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 20-03-1971
Alamat : Kp.Belakang Rt.010/003 Kel.Kamal Kec.Kalideres Jakarta
Barat
Demikian kami 6 ( enam) orang anak susunan ahli waris dari Almarhum WALI BIN
ALIP dan Almarhumah MIHA ALIAS SONIYAH BINTI MIING tidak ada ahli waris
selain kami, apabila dikemudian hari ternyata kami memberi keterangan yang
tidak benar/palsu, kami bertanggung jawab dan bersedia ditindak sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat
pemerintah baik Lurah maupun Camat beserta saksi-saksi yang menandatangani
dari tuntutan pidana dan atau perdata dari pihak manapun. Keterangan Alhi waris
ini gugur secara otomatis jika terdapat perubahan pada susunan ahli waris karena
sebab yang dibenarkan oleh peraturan yang berlaku dan atau diketahui
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar dari pihak ahli waris.

Jakarta, 24, Maret 2021

Saksi-saksi : Kami Para Ahli Waris

1.Ketua Rt.010/03 1. SALIM BIN DEWA………………………………..

2. BASA BIN WALI .………………....................
3. ALI BIN WALI . …………………………………..
…………………………………. 4.AMINIH…………..…………………………..........
5.SADIN BIN WALI ..……………………………….
2. Ketua Rw.03 6. PANDJI ……………………………………………..

…………………………………………