SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PUTRI MAURA WIDYARATRI
NIK : 3510205112940002
Tempat, Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 11-12-1994
Jenis Kelamin : WANITA
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS JEMBER
Lokasi Penempatan : RSUD GENTENG
Alamat sesuai KTP : DUSUN KRAJAN RT 01/ RW 02 DESA LICIN,
KECAMATAN LICIN
Nomor HP : 082 325 329 777

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah
Kabupaten Banyuwangi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi dan bersedia dituntut di
pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banyuwangi, 7 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Putri Maura Widyaratri)