Surabaya, 26 Juli 2021

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurul Wijayanti
Tempat, tanggal lahir : Batu, 20 Agustus 2021 Usia : 33 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Perawat
Kualifikasi Pendidikan : Ners
Unit Kerja Penempatan : Unit Keperawatan
Alamat sesuai KTP : Jl. Cemara Kipas Mutiara Rt : 01 Rw : 02 Sidomulyo Batu
Nomor HP : 081937947209
Bersama ini saya mengajuan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk
mendaftar menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang di unggah melalui laman
http://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/ Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat.
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijasah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS)
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
8. Dokumen pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya

(Nurul Wijayanti)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tagan dibawah ini :

NIK : 3579016008870002

Nama : Nurul Wijayanti

Tempat, tanggal lahir : Batu, 20 Agustus 2021 Usia : 33 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Perawat
Kualifikasi Pendidikan : Ners
Unit Kerja Penempatan : Unit Keperawatan
Alamat sesuai KTP : Jl. Cemara Kipas Mutiara Rt : 01 Rw : 02 Sidomulyo Batu
Nomor HP : 081937947209
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dan tidak mengajukan pindahdengan alas an apapun sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini. Maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur.
Surabaya, 26 Juli 2021
Yang membuat pernyataan

(Nurul Wijayanti)