SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3524101207940001
Nama : Hafidz Firmanda
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 12 Juli 1994 Usia: 27 tahun 0 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi Jabatan : Dokter Umum
Kualifikasi Pendidikan : Profesi Dokter
Lokasi Penempatan : UPT Puskesmas Kedundung
Alamat sesuai KTP : Pangean 006/002, Pangean, Maduran, Lamongan
Nomor HP : 082232376775

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi

Pemerintah Kota Mojokerto dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto.

Mojokerto, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Hafidz Firmanda)