Surabaya, 20 November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Ilham Wahyudi

Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 18 November 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat

Kualifikasi pendidikan : Ners

Unit Kerja Penempatan : Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur, Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur, Kepala Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

Mojokerto, Kepala Seksi Pelayanan Medis Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah Mojokerto, Perawat Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah Mojokerto Provinsi Jawa Timur

Alamat sesuai KTP : Jl. Gatot Koco, Rt : 03, Rw : 02, Kelurahan: Kolpajung,

Kecamatan Pamekasan, Kabupaten Pamekasan

Nomor HP : 085 - 336 - 903 - 001

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui
laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat

2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah

3. Ijazah asli

4. Transkrip nilai asli

5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Ahmad Ilham Wahyudi )