Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada regulasi tentang

pengorganisasian dan pengaturan 1) Pedoman pengorganisasian (RIR ) Pedoman Pengorganisasian, SK, SPO dan Pedoman Pelayanan
1 2) Pedoman pelayanan (RIR) secara SPO
pelayanan (RIR ) secara terintegrasi, radiologi Sudah Ada
terintegrasi (R)

2 2. Ada pelayanan (RIR ) tersedia 24 Daftar Jaga, Form Permintaan dan hasil pemeriksaan kebijakan dan jadwal jaga kebijakan ada, jadwal jaga ada
jam (O, W)

3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang Staf radiologi tentang daftar spesialis dalam bidang diagnosis jadwal jaga dokter sprad belum ada dokter
AP 6 dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) khusus

Ada bukti pemilihan radiologi di luar rumah sakit (pihak

ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu Bukti pemilihan pemeriksaan radiologi luar RS untuk
4 dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang- kerjasama dan perjanjian kerjasama sesuai TKRS MOU belum buat
undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan radiologi keluar rumah sakit Bukti Form rujukan melalui radiologi RS form permintaaan rontgen RSCB belum di scan
(pihak ketiga) harus melalui radiologi rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga Regulasi ttg penetapan seorang (atau lebih) tenaga
1 profesional untuk memimpin pelayanan radiologi terintegrasi profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin SK KARU, KAIN, Staff sudah ada DAN URAIAN TUGAS SK, karu ada, uraian tugas ada
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai pelayanan radiologi terintegrasi disertai uraian tugas,
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) tanggung jawab dan wewenang

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi.

2 Bukti tentang penyusunan dan evaluasi regulasi UNDANGAN, TTD DAN FOTO KEHADIRAN SUDAH ADA HASIL NOTULEN BELUM ADA
(D,W)
AP 6.1 Ada bukti pelaksanaan pelayanan radiologi sesuai regulasi.
3 (D,W) Bukti tentang pelaksanaan pelayanan radiologi sesuai regulasi Pedoman pelayanan, spo pelayanan (rawat jalan, igd, ranap) ada

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) Bukti tentang pengawasan dan pelaksanaan administrasi foto pelayanan adm blm ada adm

Bukti pelaksanaan kendali mutu sesuai dg TKRS 11 dan PMKP

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 6 kalibrasi alat, penggantian film, doc pemberitahuan proses

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis Bukti Pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan foto belum ada pelayanan
pelayanan radiologi (D,W) radiologi
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2
1 radiologi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien dan KKS 2.1 analisis perhitangan staff berdasarkan julah pasien belum ada pasien gimana hitungnya?
(D,W)

Staf radiologi dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk

2 yang mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Bukti Kredensial dari staf pelaksana tes termasuk staf klinis tes kredensial proses
AP 6.2 Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga untuk melakukan Point of Care Testing (POCT)
KPS.4, EP 1). (D,W)

Staf radiologi yang membuat interpretasi, memenuhi Bukti kredensial dari staf medis radiologi yang membuat
3 foto kredensial dan hasil proses
persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) interpretasi sesuai dengan KKS 10
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan radiologi di rumah Bukti Supervisi pelayanan radiologi (Ceklis form dan bukti
4 sakit. (R, D) pelaksanaan supervisi) bukti supervisi proses

Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di

1 radiologi sesuai regulasi rumah sakit. (R) Program tentang manajemen risiko di radiologi program manajemen resiko proses

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan
2 bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan program bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI bukti pelaksanaan program manajemen resiko belum dilaksanakan krn belum berjalan
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit
3 Bukti Laporan bila ada kejadian foto kejadian dan laporan belum ada laporan
AP 6.3 satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
AP 6.3
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf radiologi tentang prosedur keselamatan Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan bagi
4 dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya.
(lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W)
RS menetapkan regulasi sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR harus
1 ada penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R
RS melaksanakan identifikasi dosis
2 maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR , (D,W).
AP 6.3.1
Ada pelaksanaan edukasi tentang
3 dosis untuk pemeriksaan imaging
(D.W)
Ada bukti risiko radiasi
diidentifikasi melalui proses yang
spesifik atau alat yang spesifik,
4 untuk staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W)
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi. (R)
AP 6.4 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
pemeriksaan radiologi. (D,W)
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
1 radiologi yang meliputi butir a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala
dan didokumentasikan. (D,W)
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan
AP 6.5 berkala dan didokumentasikan. (D,W)
belum ada orientasi belum ada
staf radiologi
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan Program PPR,Program keselamatan Radiasi dan Kebijakan Radiologi ada
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan (RIR ), perhitungan dosis radiasi berdasarkan pemeriksaan yang sering belum ada pemeriksaan, gimana hitung
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis dilakukan dosisnya
maximum radiasi.
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi foto pengarahan tentang bahaya radiasi belum dilakukan PPR baru
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging,
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri) penerapan resiko radiasi berdasarkan data dilapangan dan belum diterapkan
evaluasinya
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Perhitungan kecepatan pemeriksaan belum ada pemeriksaan
radiologi termasuk waktu penyelesaian cito
bukti catatan waktu belum ada pemeriksaan
bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian bukti catatan waktu pemeriksaan cito belum ada pemeriksaan
pemeriksaan cito
Program tentang pengelolaan peralatan radiologi termasuk SPO,Program pengelolaan peralatan ada, SPO belum
alat yang tersedia melalui kontrak
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan foto uji fungsidan sertifikatdi scan proses
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Bukti inspeksi berupa bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan
inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat inspeksi alat didokumentasikan,buktiform ceklis belum ada inspeksi
pelatihan di dalam file kepegawaian
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file dokumentasi foto pemeliharaan alat belum ada pemeliharaan alat
kepegawaian
AP 6.5

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dokumentasi melaksanakan kalibrasi ada
dan didokumentasikan. (D,W) dengan bukti sertifikat di dalam file kepegawaian
6 Ada daftar inventaris peralatan radiologi. (D) Bukti daftar inventaris peralatan radiologi daftar inventaris ada tinggal dilampirkan

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap foto rapat ada belum difoto
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) kegagalan fungis alat
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) foto bila ada penarikan kembali tidak ada
dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap foto evaluasi berkala tidak ada
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut kegiatan a s/d g dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik radiologi, film

1 x ray , bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila SPO pengelolaan BHP ada
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga Regulasi tentang pengelolaan logistik radiologi, film x ray
MFK.5, EP 1). (R) termasuk bila terjadi kekosongan

Ada regulasi tentang pengelolaan

2 logistik Film x-ray, reagens, dan SPO pengelolaan BHP ada
bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
peraturan perundang-undangan. reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
AP 6.6 (R). (lihat juga MFK 5 EP 2) kekosongan

Semua film x-ray disimpan dan

3 diberi label, serta didistribusi foto pelabelan film belum ada film
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen ( Bukti form
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) checklist dan bukti pelaksanaan audit)

Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 Ada bukti pelaksanaan perbekalan terkait pemeriksaan: foto ada audit perbekalan belum ada audit
evaluasi/audit semua perbekalan 1) Bukti form ceklis
terkait pemeriksaan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit

RS menetapkan program mutu

1 pelayanan RIR meliputi a) s/d e) Program mutu, SPO program mutu ada
sesuai maksud dan tujuan. (lihat Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2
juga TKRS 11 )® dan PMKP 6 EP 2
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes foto validasi tes metoda belum ada
metoda (D,W) Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Ada bukti pengawasan harian hasil

3 pemeriksaan imajing oleh staf foto pengawasan hasil pemeriksaan belum ada pemeriksaan
AP 6.7 radiologi yang kompeten dan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
berwenang. (D,W) imajing

Ada bukti pelaksanaan koreksi

4 cepat jika diketemukan masalah. foto koreksi jika ada masalah mutu belum ada masalah
(D,W) Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

Ada bukti audit terhadap antara

5 lain : film, kontras, kertas USG, buktipemeriksaan alat-lat dan BHProntgen belum foto
cairan developer, fixer. (D,W) Bukti pelaksanaan audit.
6 Ada dokumentasi hasil dan bukti foto dan hasil koreksi belum foto
tindakan koreksi. (D,W) Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai bukti ijin alat proses
rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4

Ada bukti pelaksanaan kontrol

2 mutu pelayanan RIR rujukan. Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR foto pelaksanaan kontrol alat belum ada foto
(D,W) rujukan

AP 6.8
 Ada Staf yang bertanggung jawab
AP 6.8 3 mereview dan menindaklanjuti
atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol
mutu pelayanan RIR rujukan
4 diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
foto tindak lanjut kontrol mutu rujukan belum merujuk rontgen
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
foto laporan tahunan kontrol mutu rujukan belum ada rujukan
pelayanan RIR rujukan