PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL (RIR)

Skor :
10 = dokumen lengkap (80%-100%)
5 = dokumen kurang lengkap (20%-80%)
0 = tidak lengkap (< 20%)
STANDAR No ELEMEN PENILAIAN TELUSUR DOKUMEN REKOMENDASI SKOR
10
Regulasi: Agar dibuat regulasi 1) Pedoman pengorganisasian
Ada regulasi tentang 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan
dan pengaturan Radiologi Intervensional (RIR ) Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
pelayanan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
Radiodiagnostik, 2) Pedoman pelayanan sesuai dengan TKRS 10 EP 1--> ada Pedoman
Imajing dan Radiodiagnostik, Imajing dan Pengorganisasian dan Pedoman Pelayaanan
Radiologi Radiologi Intervensional (RIR) radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
Intervensional (RIR ) secara terintegrasi, termasuk (RIR); Agar pelayanan terintegasi jika ada layanan
secara terintegrasi EP 4 dan EP 5, sesuai dengan diluar Instalasi RIR yang menggunakan alat imejing
AP.6 1 (R) TKRS 10 EP 1 seperti USG, ESWL , C-Arms di OK
Observasi: Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan 10
Ada pelayanan Lihat daftar jaga, form hasil pemeriksaan --> ada didalam Pedoman sudah
Radiodiagnostik, permintaan dan hasil memuat ketentuan ini. Lengkapi dengan Daftar
Imajing dan pemeriksaan Pemeriksaan RIR selama dan diluar jam kerja atau
Radiologi dukungan pelayanan pasien IGD ; ada Daftar Shift
Intervensional ((RIR Wawancara: Petugas
) tersedia 24 jam Staf klinis ; lakukan Sosialisasi kpd Staf Instalasi RIR untuk dapat
2 (O, W) Staf unit RIR menjelaskannya
Ada daftar spesialis Dokumen: Agar disiapkan Daftar dokter spesialis dalam bidang 5
dalam bidang Daftar dokter spesialis dalam diagnostik khusus--> ada Radiolog tetap atau mitra di
3 diagnostik khusus bidang diagnostik khusus RS dengan status sebagai Konsulen bidang tertentu.

1
 dapat dihubungi jika Dibuat SK direktur RS ttg penetapan pembidangan
dibutuhkan ( D,W ) Wawancara: konsultasi untuk dapat dihubungi sewaktu waktu.
Staf unit RIR tentang daftar Lengkapi dengan Pencatatan kegiatannya
spesialis dalam bidang
diagnostik khusus
Dokumen: Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak 10
Pemilihan RIR di 1) Bukti pemilihan RIR di luar ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
luar RS (pihak RS (pihak ketiga) untuk 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan dengan AP 6.8 EP 1--> ada MOU/PKS dengan Instalasi
kerjasama sertifikat mutu RIR Rujukan, lengkapi dengan copy izin operasional
berdasarkan pada 2) Perjanjian kerjasama sesuai dan Sertifikasi mutu/Terakreditasi RIR Rujukan
sertifikat mutu dan dengan TKRS 6
diikuti perjanjian Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
kerjasama sesuai
peraturan Wawancara:
perundang- Direktur
4 undangan. (D,W) Kepala / Staf unit RIR
Dokumen: Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui RIR RS --> 10
Ada bukti Bukti form rujukan melalui RIR ada Rekapitulasi Laporan Pemerikssan RIR termasuk
pelaksanaan RS pemeriksaan Rujukan ; lengap dengan Panduan
rujukan RIR keluar Rujukan memuat ketentuan harus melalui Instalasi RIR
RS (pihak ketiga) Wawancara:
harus melalui RIR Kepala/Staf unit RIR
5 RS. (D,W) Staf klinis
Rumah sakit Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau
menetapkan lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
seorang (atau lebih) Regulasi: berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai 5
tenaga profesional Regulasi tentang penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang --> ada SK
untuk memimpin seorang (atau lebih) tenaga Direktur RS ttg Pengangkatan Radiolog sebagai Ka
pelayanan RIR profesional yang kompeten dan Instalasi RIR ; lengkapi dengan SPK RKK KSM radiologis
terintegrasi berwenang untuk memimpin lainnya ; lengkapi dengan Uraian Tugasnya dan
disertai uraian pelayanan RIR disertai uraian tanggung jawab (UTW) dan kualfiikasi jabatan; di
tugas, tanggung tugas, tanggung jawab dan susun dan evalusi Regulasi Pelayanan RIR, pelaksanaan
AP.6.1 1 jawab dan wewenang pelayanan RIR, Pengawasan administrasi, pelaksanaan

2
 wewenang sesuai subprogram pengendalian -Mutu RIR dan monev
butir a) sampai pelaksanaan pelayanan RITR
dengan e) dalam
maksud dan tujuan.
(R)
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan 10
dan evaluasi regulasi --> ada proses risalah/kesimpulan
Dokumen: dari pertemuan/rapat (UMAN) yg membahas
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan Regulasi Pelayanan RIR yang tersedia
penyusunan dan evaluasi sampai terbit SK Dir RS ttg Pemberlakuannya (
Ada bukti regulasi Undangan daftar hadir rapat dan notulensinya ) ;
pelaksanaan dibuat monev pelaksanaan regulasi (kepatuhan sesuai
penyusunan dan Wawancara: standar)dan siapkan langkah tindak lanjutnya
evaluasi regulasi. Kepala unit RIR mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau
2 (D,W) Staf unit RIR sekurang2nya setiap akhir tahun anggaran
Dokumen: Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 5
Bukti tentang pelaksanaan RIR sesuai regulasi--> buat dan laksanakan Laporan
Ada bukti pelayanan RIR sesuai regulasi Berkala Pelaksanaan Program Kerja RIR mencakup
pelaksanaan Jenis dan jumlah pemeriksaan RIR; lengkapi dengan
pelayanan RIR Wawancara: Rekapitulasinya
sesuai regulasi. Kepala unit RIR
3 (D,W) Staf unit RIR
Dokumen: Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 5
Bukti tentang pengawasan administrasi --> ada Jalannya/proses Adminstrasi
pelaksanaan administrasi Pelayanan mulai Pendaftaran, membuat jadwal
Ada bukti pemeriksaan dengan persiapan, Pembuatan Ekspertise
pengawasan Wawancara: dan distribusinya sertakan pula pengunaan laporan
pelaksanaan Kepala unit RIR logistik BHP
4 administrasi. (D,W) Staf unit RIR
Dokumen: Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program 10
Ada bukti Bukti tentang pelaksanaan kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6-->
pelaksanaan program kendali mutu sesuai ada Laporan berkala mencakup Pelaksanaan
program kendali dengan TKRS 11 dan PMKP 6 Subprogram Dal-Mut RIR , lampirkan Sasaran Mutu
5 mutu. (D,W) Instalasi dan Sar Mut RS sebagai bagian IAK ; ada

3
 Wawancara: Profil Indikatornya/Kamus Indikator dan Analisanya ;
Kepala unit RIR ada Laporan yg dikriim ditujukan ke Dir RS dan
Staf unit RIR Panitia/komite/tim PMKP ke Subkomite Mutu Komite
medik
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan 10
evaluasi pelayanan RIR --> ada Laporan berkala
Dokumen: mencakup Pelaksanaan Subprogram Pelayanan RIR
Ada bukti Bukti pelaksanaan monitoring terkait Jenis Pelayanana RIR , lampirkan Rekap Yan
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan RIR Konvensional, CT Scan, Ultasonografi lainnya sesuai
monitoring dan Jenis pelayanan yang tersedia Analisa mencakup
evaluasi semua jenis Wawancara: pencapaian target, kwalitas Imejing, Kelengkapan
pelayanan RIR Kepala unit RIR Ekspertise, Penundaan Pelayanan dan pelayanan
6 (D,W) Staf unit RIR rujukan
RS melakukan 10
analisis pola Dokumen: Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan
ketenagaan staf RIR Bukti tentang analisis pola sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada analisa Pola
yang adekuat untuk ketenagaan sesuai dengan KKS Ketenagaan Instalasi RIR sesuai type RS dikaitkan
memenuhi 2 dan KKS 2.1 dengan kebutuhan dan beban kerja ; Nyatakan
kebutuhan pasien kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun
(D,W) (lihat juga Wawancara: Anggaran Berjalan dan RTL sertakan Daftar Karyawan
TKRS 9.Ep2. PMKP 6 Kepala SDM Instalasi RIR terkait jumlah dan kompetensinya
AP.6.2 1 EP2) Kepala unit RIR
Staf RIR dan staf Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan 5
lain yang Dokumen: tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care
melaksanakan tes Bukti kredensial dari staf Testing (POCT) --> ada Daftar Karyawan Instalasi RIR
termasuk yang pelaksanaan tes termasuk staf terkait kompetensinya ; lengkap dengan SPK- RKK ,
mengerjakan klinis untuk melakukan Point of lampiirkan Proses kredensial dan Rekredensial ;
pelayanan pasien di Care Testing (POCT) Sebaiknya Format Rekap ini dikordinasikan dengan Bag
tempat tidur (point- SDM RS agar seragam seluruh RS shg memudahkan
of-care test) pasien, Wawancara: saat kompilasi data
memenuhi Komite medis
persyaratan Sub komite kredensial
2 kredensial (lihat Staf medis

4
 juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)
Staf RIR yang Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat Dokumen: membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 --> ada
interpretasi / Bukti kredensial dari staf medis dokumen hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap
ekpertise, RIR yang membuat interpretasi Radiolog yang berwenang mengekspertise Imejing
memenuhi sesuai dengan KKS 10 5
persyaratan
kredensial. (lihat Wawancara:
juga. KKS 4, EP 1). Kepala/staf unit RIR
3 (D,W) Staf klinis
Dokumen: Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) 5
Bukti supervisi pelayanan (RIR bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan supervisi--> ada
I): pelaksanaan Supervisi Pelayanan oleh staf kompetens
1. bukti form ceklis on-duty sesuai jadwal penugasan; Sertakan Panduan
2. bukti pelaksanaan supervisi Yan RIR terkait Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto
Ada pelaksanaan yang diinginkan, Sequences potongan pada CT Scan ,
supervisi pelayanan Wawancara: mengatur densitas imejing dll
4 RIR di RS. (D,W ) Kepala/staf unit RIR
RS menetapkan 5
program Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di RIR
manajemen risiko sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 -->
menangani potensi ada Subprogram Menejemen Resiko Yan RIR mencakup
risiko keamanan proteksi radiasi, pemeriksaan sesuai standar, tersedia
radiasi di pelayanan dan kepatuhan penggunaan APD, orientasi dan diklat
RIR sesuai butir a) pemeriksaan baru ; Subprogram ini juga sebagai
s/d e) dalam subprogram Mnajamen Resiko RS Bila ada CR
Maksud dan Tujuan. Regulasi: Processor, dan Wet Processor yang berarti harus ada
(R,) Program tentang manajemen regulasi atas limbah B3
( lihat juga MFK 4 risiko di RIR sesuai dengan MFK
AP.6.3 1 EP 1) 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Ada bukti Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen 5
pelaksanaan Bukti pelaksanaan program risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
2 program manajemen risiko merupakan program PPI--> ada Laporan pelaksanaan subprogram

5
 manajemen risiko bagian dari manajemen risiko Menejemen Resiko ; lengkap dengan Daftar
yang merupakan RS dan program PPI Rekapitulasinya dan tunjukkan distribusi Laporan ke
bagian dari IPRS selain ke Direktur
manajemen risiko Wawancara:
RS (radiasi) dan Penanggung jawab manajemen
program risiko
pencegahan dan PPI
pengendalian infeksi
(D,W )
Dokumen: Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian --> 5
Bukti laporan dan bila ada di Ep2 diatas ada Laporan berkala ke Direktur,
Ada bukti laporan kejadian sekurangnya akhir tahun anggaran Laporan Insidentil
kepada pimpinan RS jka ada kasus misal kebocoran paparan radiasi ditandai
paling sedikit satu Wawancara: rekam TLD > Ambang batas
tahun sekali dan bila Komite/tim PMKP
ada kejadian. (D,W) Kepala unit RIR
3 (lihat juga MFK 3) Staf unit RIR
Diadakan orientasi Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2)
dan pelatihan Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR sesuai
berkelanjutan dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada subprogram diklat- 5
(ongoing) bagi staf orientasi Instalasi RIR dengan Materi Proteksi Radiasi
RIR tentang dan Pemanfaatn B3 baru, koordinasikan dengan
prosedur Subbag Diklat RS . Jika tdk ada pengadaan B3 baru
keselamatan dan dicatat Nihil sehingga Elemen ini TDD
keamanan untuk Dokumen:
mengurangi risiko Bukti pelaksanaan:
serta pelatihan 1) Orientasi
tentang prosedur 2) Pelatihan berkelanjutan
baru yang (ongoing)
menggunakan bagi staf RIR sesuai dengan KKS
bahan berbahaya 7 dan KKS 8
(lihat juga, MFK.11;
TKRS.9;. KKS 8) Wawancara:
4 (D,O,W) Kepala/staf unit RIR

6
 5
Regulasi: Agar dibuat Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi
RS menetapkan Regulasi tentang : dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2)
regulasi sebelum 1) Proses identifikasi dosis Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3)
dilakukan maksimun radiasi untuk setiap Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
pemeriksaan RIR RIR sesuai EP 2 dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi
harus ada 2) Penjelasan dari Radiolog diidentifikasi sesuai EP 4--> ada pedoman/Panduan
penjelasan dari sebelum dilakukan RIR Pelayanan RIR dengan kewajiban adanya asesmen dan
Radiolognya dan 3) Persetujuan dari pasien atau Inform consent (IC) terutama pada pemeriksaan
harus ada keluarga sebelum dilakukan berresiko seperti penggunaan kontras media, yan
persetujuan dari pemeriksaan RIR Interventional dan identifikasi pasien yang diduga
pasien atau 4) Risiko radiasi diidentifikasi memakai Prothesa metal seperti Terpasang Ring
AP.6.3.1 1 keluarga (R) sesuai EP 4 Jantung, Implant non-feromagnetic
Dokumen: Agar disiapkan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi
RS melaksanakan Bukti identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan (RIR )--> ada Tabel ekspose
identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap disetiap Alat X-Ray danlengkapi dengan
maksimun radiasi pemeriksaan (RIR ), pengunaannya disetiap pemeriksaan dengan alat 10
untuk setiap tertentu dan Pencatatan lengkap
pemeriksaan RIR , Wawancara:
2 (D,W). Staf unit RIR
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis 5
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pemeriksaan imaging-->ada Pencatatan Edukasi
Ada pelaksanaan tentang dosis untuk ttg Dosis Radiasi dalam Form Komunikasi dan Edukasi
edukasi tentang pemeriksaan imaging Harian saat Asesmen , Lengkapi dengan Table
dosis untuk Maksimum total dosis absorbsi mingguan, bulanan
pemeriksaan Wawancara:
3 imaging (D.W) Staf unit RIR
Ada bukti risiko Dokumen: Agar disiapkan Bukti identifikasi risiko radiasi --> ada 5
radiasi diidentifikasi Bukti identifikasi risiko radiasi . Daftar APD yang tersedia , Pemakaian TLD oleh setiap
melalui proses yang Staf Radiografer, ada Rekapitulasi Dosis Paparan
spesifik atau alat Observasi: setiap Petugas; ada Tanda Warning Bahaya Radiasi di
yang spesifik, untuk Memperhatikan bagaimana Instalasi RIR dan Tabel Faktor Ekspose
staf dan pasien yang mereka menggunakan alat
4 mengurangi risiko untuk mengurangi risiko radiasi Agardiperhatikan tata cara menggunakan alat oleh staf

7
 (apron, TLD, a.l. APD (Alat Pelindung Diri) radiografer untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD
thermoluminescent (Alat Pelindung Diri)
dosimeter, dan yang Wawancara:
sejenis) (lihat MFK 5 Staf unit RIR .
EP 3) (D,O,W)
5
Regulasi: Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu
Regulasi tentang kerangka penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu
waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
RS menetapkan pemeriksaan RIR, termasuk pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP --> ada
kerangka waktu waktu penyelesaian Panduan Pelayanan RIR dengan Penetapan Kerangka
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan Waktu penyelesaian tergantung Jenis Pemeriksaan RIR
pemeriksaan RIR EP 3 dan pelaksanaan termasuk pemeriksaan dengan persiapan seperti
AP.6.4 1 (R) evaluasinya sesuai dengan EP 2 BNO/IVP
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
Bukti pencatatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11
waktu penyelesaian EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Pencatatan Waktu
Dilakukan pemeriksaan RIR sesuai dengan penyelesaian pemeriksaan mulai masuk Ruang periksa
pencatatan dan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 sampai diterbitkannya ekspertise Radiolog ; lengkapi 0
evaluasi waktu dengan Tabel nya ; buat Pencatatan mencakup
penyelesaian Wawancara: pemeriksaan RIR Rujukan sesuai pasal MOU
pemeriksaan RIR. Kepala/staf unit RIR
2 (D,W) Penanggung jawab data
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 0
Bukti pencatatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11
Dilakukan waktu penyelesaian EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada Pencatatan Waktu untuk
pencatatan dan pemeriksaan cito sesuai dengan pemeriksaan CITO Dgn digunakannya CR maka Foto
evaluasi waktu TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 bisa dibaca oleh Radiolog segera via internet
penyelesaian Teleradiologi, ditambahkan dalam Panduan Pelayanan
pemeriksaan cito. Wawancara: terkait Ekspertise oleh Radiolog
(D,W) (lihat juga, Kepala/staf unit RIR
3 PAB.7) Penanggung jawab data
Ada regulasi dan Regulasi: 5
AP.6.5 1 program untuk Program tentang pengelolaan Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan

8
 pengelolaan peralatan Radiodiagnostik,
peralatan pelayanan Imajing Dan Radiologi
RIR yang meliputi Intervensional ( lihat MFK 8 ),
butir a) s/d h) dalam termasuk alat yang tersedia
Maksud dan Tujuan. melalui kontrak
(R)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi
oleh staf yang terlatih, dengan
Ada bukti staf yang bukti sertifikat pelatihan di
terlatih dalam file kepegawaian
melaksanakan uji
fungsi dan Wawancara:
didokumentasikan. Operator alat
2 (D,W) Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan
bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Ada bukti staf yang
terlatih Wawancara:
melaksanakan Operator alat
inspeksi berkala dan Staf terlatih
didokumentasikan. Kepala unit RIR
3 (D,W) IPSRS
Ada bukti staf yang Dokumen:
terlatih Bukti pelaksanaan
4 melaksanakan pemeliharaan berkala oleh staf
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (
lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak --> Lihat AP6 Ep1 ttg Pedoman
Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk
alkes memuat ketentuan pengadaan alkes, Instalasi (
uji fungsi, uji kesesuaian, uji klinik ) Inspeksi berkala,
kaliberasi, inventarisasi, pencelaan/penarikan (recall)
dan dokumentasinya ; lengkapi dengan subprogram
Pembinaan ALkes RIR
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian--> ada Hasil Uji Fungsi dan
Kesesuaian saat pertama kali di instal dan pada Uji
berkala sesuai ketentuan 10
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) 10
Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian --> untuk RS Type B ada PPR, ada
Fisikawan ; lengkapi dengan pencatatan Inpeksi
berkala dalam Check List Baku oleh PPR , cantumkan
Nama dan Kompetensinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 5
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian--> ada Laporan
9
 pemeliharaan yang terlatih, dengan bukti Pemeliharaan Berkala oleh Staf Terlatih ;lengkap
berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file dengan Sertifikat Kepelatihannya dan Checklist
didokumentasikan. kepegawaian monitoringnya
(D,W)
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 5
Bukti pelaksanaan kalibrasi staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
berkala oleh staf yang terlatih, dalam file kepegawaian --> ada Laporan Kaliberasi
dengan bukti sertifikat berkala / Harian setiap Alkes RIR sesuai Regulasinya
pelatihan di dalam file
kepegawaian
Ada bukti staf yang
terlatih Wawancara:
melaksanakan Operator alat
kalibrasi berkala dan Staf terlatih
didokumentasikan. Kepala unit RIR
5 (D,W) IPSRS
Dokumen: Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan 5
Bukti daftar inventaris Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional--
Ada daftar peralatan Radiodiagnostik, > ada Daftar Rekapitulasi Alkes RIR , koordinasikan
inventaris peralatan Imajing Dan Radiologi dengan IPRS untuk Format yang seragam mulai Jenis ,
pelayanan Intervensional Merk , Tahun Produksi, Tahun di instal, Kondisi ( Baik,
Radiodiagnostik, Rusak Ringan/sedang/berat ) Uji Fungsi, Uji Kesesuaian
Imajing Dan Wawancara: Kaliberasi
Radiologi Operator alat
Intervensional (RIR Staf terlatih
). (D.W) (lihat juga Kepala unit RIR
6 MFK.8, EP 2) IPSRS
Ada bukti Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan 10
7 pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada monev

10
 monitoring dan dan tindakan terhadap Utilisasi Alkes RIR dan kejadian gangguan alkes
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat sertakan langkah perbaikan segera dan Laporan ke
kegagalan fungsi Ahlinya
alat dan Wawancara:
didokumentasikan. Operator alat
(D,W) Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 0
Bukti pelaksanaan bila terjadi penarikan kembali (recall)--> ada Pencatatan Alkes RIR
proses penarikan kembali yang d recall ; diupayakan semua alkes yang di recall
(recall). tdk berada di Instalasi RIR
Ada bukti
pelaksanaan bila Wawancara:
terjadi proses Operator alat
penarikan (recall) Staf terlatih
dan Kepala unit RIR
didokumentasikan. IPSRS
8 (D,W)
Dokumen: Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan 5
Bukti dilakukan evaluasi berkala tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
dan tindak lanjut terhadap Maksud dan Tujuan --> ada Laporan berkala program
kegiatan a) s/d h ) dalam kerja memuat evaluasi, saran serta tindak lanjut sesuai
Maksud dan Tujuan disposisi Pimpinan
Terhadap kegiatan
a) sampai dengan h) Wawancara:
dalam Maksud dan Operator alat
tujuan dilakukan Staf terlatih
evaluasi berkala dan Kepala unit RIR
9 tindak lanjut ( D,W ) IPSRS

RS menetapkan film Regulasi: Agar dibuat Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain
x-ray dan bahan Regulasi tentang film x-ray dan yang diperlukan --> agar diLihat AP6 Ep1 ttg Pedoman 10
AP.6.6 1 lain yang diperlukan bahan lain yang diperlukan Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk

11
 (lihat juga MFK.5, EP BHP Standar seperti Film X-Ray, Kontras Media,
1). (R) Casette Film Jelly untuk USG, Kertas Image USG
termasuk penggunaan CR Processor

Ada regulasi tentang Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik Film 10
pengelolaan logistik x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
Film x-ray, reagens, kekosongan--> di AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan
dan bahan lainnya, kekosongannya ; lengkapi dengan permintaan dan
termasuk kondisi stock-opname BHP RIR
bila terjadi
kekosongan sesuai Regulasi:
peraturan Regulasi tentang pengelolaan
perundang- logistik Film x-ray, reagens, dan
undangan. (R). (lihat bahan lainnya termasuk bila
2 juga MFK 5 EP 2) terjadi kekosongan
Dokumen: Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray 5
1) Bukti pelaksanaan semua disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan
film x-ray disimpan dan diberi distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
label instruksi pada kemasannya--> di AP6.6 Ep1 diatas
2) Bukti pelaksanaan distribusi memuat ketentuan labelisasinya ; lengkapi dengan
sesuai pedoman dari pelaksanaannya
Semua film x-ray pembuatnya atau instruksi
disimpan dan diberi pada kemasannya Agar dilihat tempat penyimpanan film x-ray
label, serta
didistribusi sesuai Observasi:
pedoman dari Lihat tempat penyimpanan film
pembuatnya atau x-ray
instruksi pada
kemasannya (lihat Wawancara:
juga MFK.5, EP 2). Staf unit RIR
3 (D,O,W) Staf farmasi
Ada bukti Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 5
pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti form ceklis 2)
4 evaluasi/audit evaluasi/audit semua Bukti pelaksanaan audit --> ada Daftar Rekap BHP

12
 semua perbekalan perbekalan terkait termasuk kontras media dan obat processing film RS
terkait pemeriksaan: menggunakan CR serta Reagens yang digunakan pada
pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis wet processor Tujukkan monevnya
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
RS menetapkan
program mutu Agar dibuat Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11
pelayanan RIR EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Program Kerja Instalasi
meliputi a) s/d e) Regulasi: RIR dengan subprogram pengendalian mutu Pelayanan 5
sesuai maksud dan Program mutu RIR, sesuai RIR mencakup validasi metode pemeriksaan,
tujuan. (lihat juga dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP pengawasan pemeriksaan, koreksi cepat, audit BHP
AP.6.7 1 TKRS 11 )(R) 6 EP 2
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --
Bukti pelaksanaan validasi > ada chesk List Validasi metode Test, serta daftar
metoda tes Faktor Ekspose , Sequence CT scan setiap organ , 10
Ada bukti standar posisi pemeriksaan sertakan monev
pelaksanaan validasi Wawancara: berkalanya
2 tes metoda (D,W) Kepala/staf unit RIR
Ada bukti Agar disiapkan Bukti pengawasan harian hasil 5
pengawasan harian Dokumen: pemeriksaan imajing --> ada Rekapitulasi Monev
hasil pemeriksaan Bukti pengawasan harian hasil kwalitas Imejing meliputi Densitas, Superposisi,
imajing oleh staf pemeriksaan imajing artefak, posisi atau sequence kelayakan di baca
radiologi yang
kompeten dan Wawancara:
3 berwenang. (D,W) Kepala/staf unit RIR
Ada bukti Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi 5
pelaksanaan koreksi Dokumen: cepat--> ada Pencatatan Koreksi Cepat tanpa
cepat jika Bukti pelaksanaan tindakan mengabaikan faktor paparan radiasi misal gangguan
diketemukan koreksi cepat kolimator
4 masalah. (D,W)

13
 Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Ada bukti audit Agar disiapkan Bukti pelaksanaan audit--> ada Daftar
terhadap antara lain Dokumen: BHP Harian dan stock Opname Berkala
: film, kontras, Bukti pelaksanaan audit. 5
kertas USG, cairan
developer, fixer. Wawancara:
5 (D,W) Kepala/staf unit RIR
Dokumen: Agar disiapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan
Bukti dokumentasi hasil dan koreksi--> ada chesk List Pencatatan Koreksi Cepat
tindakan koreksi
Ada dokumentasi 0
hasil dan tindakan Wawancara:
6 koreksi. (D,W) Kepala/staf unit RIR
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan
rujukan sesuai dengan AP 6. sesuai dengan AP 6. EP4--> di Ap.6 Ep4 MOU dengan
EP4 pihak RIR Rujukan melampirkan Izin Pemanfaatan 10
Sumber Radiasi dari Bapeten serta Sertifikatnya
Ada bukti ijin atau Wawancara:
sertifikasi RIR RS tempat/unit RIR rujukan
AP.6.8 1 rujukan ( D , W) Kepala unit RIR.
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kontrol mutu 5
Ada bukti Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan --> ada Laporan pemeriksaan
pelaksanaan pelayanan RIR rujukan RIR Rujukan memuat data kontrol mutu Instalasi RIR
kontrol mutu Rujukan sertakan Data rekapitulasinya
pelayanan RIR Wawancara:
2 rujukan. (D,W) Kepala/staf unit RIR
Ada Staf yang Dokumen: Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung 5
bertangg-jawab Bukti penetapan staf yang jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
mereview dan bertanggung jawab mereview pemeriksaan dari RIR rujukan --> diAP Ep1 ttg
menindaklanjuti dan menindaklanjuti hasil Pedoman Pengorganisasian UTW Ka instalasi RIR
atas hasil kontrol pemeriksaan dari RIR rujukan mencakup kontrol Mutu Yan RIR Rujukan
3 mutu dari

14
 pelayanan RIR Wawancara:
rujukan, dan Kepala/staf unit RIR
mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan Agar disiapkan Bukti laporan tahunan hasil kontrol 5
hasil kontrol mutu mutu pelayanan RIR rujukan--> ada Laporan
pelayanan RIR Pelaksanan MOU dengan RIR Rujukan sekurang2nya
rujukan diserahkan akhir tahun anggaran ; Jika tahun 2018 ini akan
kepada pimpinan RS Dokumen: disurvei maka sajikan Laporan akhir tahun 2017
untuk evaluasi Bukti laporan tahunan hasil
kontrak klinis kontrol mutu pelayanan RIR
4 tahunan (D) rujukan

15