RSI PKU

MUHAMMADIYAH
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Penolakan dan Persetujuan tindakan
kedokteran) PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor dokumen Revisi ke Halaman

Jl. RTA Milono Km 2,5
Palangka Raya

Tanggal Terbit Ditetapkan, Direktur RSI PKU

STANDAR Muhammadiyah
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. SUYANTO, SpPD.

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah

PENGERTIAN mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan pemeriksaan
radiologi yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Semua pemriksaan radilogi yang akan dilakukan terhadap pasien
TUJUAN harus mendapat persetujuan.
2. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Semua pemeriksaan radiologi harus mendapat persetujuan pasien dan
KEBIJAKAN atau keluarga pasien setelah mendapatkan penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan pemeriksaan tersebut.
1. Petugas radiologi menjelaskan mengenai tindakan medis yang
PROSEDUR akan dilakukan, meliputi : jenis pemeriksaan yang dilakukan,
tujuan pemeriksaan, posisi, lama waktu pemeriksaan, dosis radiasi
yang diterima, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
2. Petugas radiologi memberikan penjelasan secara lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti pasien, kemudian
didokumentasikan dalam berkas rekam medis.
3. Petugas radiologi memastikan informasi yang diberikan dipahami
oleh pasien dan atau keluarga pasien.
4. Petugas radiologi dalam memberikan penjelasan kepada keluarga
dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai
saksi.
5. Saksi meliputi : saksi (1) mewakili keluarga pasien, saksi (2) dari
pihak rumah sakit.
6. Petugas radiologi sebagai pemberi informasi tindakan kedokteran
setelah selesai memberikan penjelasan dengan jelas maka Petugas
radiologi membubuhkan tanda tangan beserta nama pada formulir
pemberian informasi tindakan kedokteran.
7. Pasien dan atau keluarga pasien setelah memahami penjelasan dari
dokter maka membubuhkan tanda tangan beserta nama pada pada
formulir pemberian informasi tindakan kedokteran.
 RSI PKU
MUHAMMADIYAH
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Penolakan dan Persetujuan tindakan
kedokteran) PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor dokumen Revisi ke Halaman

Jl. RTA Milono Km 2,5
Palangka Raya

8. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas

tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap penyakit yang
dideritanya
1. Instalasi radiologi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat