KLINIK CITRA 51

No. Izin Operasional Klinik: 503/KRJP/011/424.086/2020

Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
APJ: Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt.
SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021

SURAT PESANAN

No.

Kepada: PT. PIEROSCA TERANG SUKSES ABADI

No. NamaObat Jumlah

1. Domperidon tab 1 box
2. Paracetamol tab 10 box
3. Lostacef dry syr 20 fls
4. Ketoconazole tab 2 box
5. Ciprofloxacin tab 4 box
6. Antasida tab 8 box
7. Neurotropic injeksi 1 box
8. Curbion syr 30 fls
9. Ambroxol syr 15 fls
10. Antasida syr 30 fls
11. Bronex tab 4 box
12. Lotharson tab 8 box
13. Dexaharsen 0.5mg tab 3 box
14. Vitamin b6 kaleng 1 kaleng
15. Glibenclamide tab 2 box
16. Cyclogeston injeksi 3 box
17. Prednisone tab 1box
18. Superhoid supp 5 box
19.

20.

Pasuruan, 13 April 2023

Apoteker Penanggung Jawab

Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt.

SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Klinik
Alamat: Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
Mengajukan permohonan kepada:
Nama : PT. PIEROSCA TERANG SUKSES ABADI
Alamat:
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut:
No. Nama Obat Bentuk Kekuatan Jenis dan Isi Sediaan Jumlah dan
Sediaan Sediaan Satuan
1. Coparcetin Tablet Ephedrin HCl 5 box
2. Demacolin Tablet Pseudoephedrin hcl 10 box
3. Flutop C sirup 60ml Phenylprophanolamin HCl 20 fls

Untuk Keperluan Klinik:

Nama : Klinik Citra 51
No. Izin Operasional Klinik : 503/KRJP/011/424.086/2020
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
No. Telp :

Pasuruan, 13 April 2023

Apoteker Penanggung Jawab

Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt

SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021