USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

PALANG MERAH REMAJA (PMR)

SMP NEGERI 133 JAKARTA
Jl. Pulau Pramuka, Kab. Adm. Kepulauan Seribu Tlp 70612133

SURAT PERMOHONAN
No. / -1.851.56
Lampiran : 1

KepadaYth
Bapak/Ibu
Kepala PUSKESMAS
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya kegiatan Study Banding ke SMP Negeri 241, P.Tidung, Jakarta,
maka saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Jarwoto, S.Pd

NIP /NRK : 196612151999031002
Pangkat / Golongan : IV A
Jabatan : Penanggung Jawab
Unit Kerja : SMPN 133 Jakarta
Alamat : Jl. Pulau Pramuka RT 001 / 05
Kec. Kep. Seribu Utara, Kab. Adm. Kep. Seribu

Memohon kepada pihak PUSKESMAS untuk memenuhi permohonan penyediaan obat-

obatan, sebagai berikut :

Daftar : TERLAMPIR

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dijadikan acuan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Agustus 2018

Ketua Panitia

H. Jarwoto, S.Pd
NIP. 196612151999031002
Lampiran 1

DAFTAR NAMA KEBUTUHAN UKS DAN PMR

SMPN 133 JAKARTA

NO NAMA JUMLAH KET

1 A. Peralatan Pertolongan Pertama
1. Penutup luka
a. Kasa steril 2 rol
b. Bantalan kasa 2 rol
2. Pembalut
a. Pembalut gulung 2 gulung
b. Pembalut segitiga/mitela 10 buah
3. Cairan anti septik/alkohol 2 botol
4. Kapas 1 buah
B. Obat-obatan
1. Betadine 2 botol
2. Hansaplast 3 pak
3. Minyak kayu putih 5 botol
4. Balsem geliga 4 buah
5. Obat sakit kepala 10 pak
6. Plaster besar 10 buah
7. Obat tetes mata 6 buah
8. Obat mag 10 pak
9. Vicks 5 buah
10. Counterpain 5 buah
11. Antimo 10 pak