Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

BERITA ACARA ATK PUSTU DAN PUSKESDES TAHUN 2017


NOMOR :443 / / TU

Pada Hari Kamis tanggal dua bulan tiga tahun Dua Ribu Tujuh Belas,kami yang
Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj.ROHANA
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nip : 19670313198811 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d

Telah Menyerahkan ATK Keperluan Menejeme n Pustu dan Puskesdes


Sesuai dengan daftar dibawah:

No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1 Kertas HVS 18 . Rim
2 Buku Polio 6 . Buah
3 Steple. 6 . Buah
4 Isi Steples 24 . Kotak
5 Trigonal Clip/Penepit Kertas 30 . Kotak
6 Ball Poin 30 . Buah
7 Kantong Obat/Plastik 24 . Bungkus
8 Penggaris/ Bahan Besi 6 . Buah
9 Penggaris/ Bahan Plastik 6 . Buah
10 Tiep X 12 . Buah
11 Spedol/Snowman 12 . Buah
12 Map Polio 6 . Pax
13 Lem Kertas Sedang 6 . Botol
14 Buku Nota 6 . Buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima

NO NAMA / NIP TEMPAT TUGAS TANDA TANGAN

Djunarti.AMD,Keb Pustu Trans


1 Nip.196712272006042002 Sei.besar
Nony Dwi Kusuma.AMD.Keb
2 Nip. Puskesdes Sei,Bakau

M.SAUKI .AMD.KEP
3 Nip.1975061120000121002
Pustu Sei.Pelang

Herlina Listia.Amd Keb


4 Puskesdes Sei.Pelang
198304152010012011

Aguslianti.Amd Keb
5 1982082112005022003
Puskesdes Sei.Jawi

Tio dora Nopitasari .AMD Keb


6 Pustu Trans Sei.Pelang

Yang menyerahkan
Kepala UPTD Puskesmas Sei.Besar

Hj.Rohana.
Nip.19760313198811 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

BERITA ACARA ATK PUSTU DAN PUSKESDES TAHUN 2016


NOMOR :443 / / TU

Pada Hari Kamis tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas,kami
yang
Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj.ROHANA
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nip : 19670313198811 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d

Telah Menyerahkan ATK Kepada :

2. Nama : DJUNARTI .AMD.KEB


Nip : 196712272006042002
Pangkat/Golongan : Pengatur TK 1 / II.d
Jabatan : Bidan

Sesuai dengan daftar dibawah:

No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1 Kertas HVS 2 . Rim
2 Buku Polio 1 . Buah
3 Steple. 2 . Buah
4 Isi Steples 2 . Kotak
5 Trigonal Clip/Penepit Kertas 5 . Kotak
6 Ball Poin 5 . Buah
7 Kantong Obat/Plastik 5 . Bungkus
8 Penggaris/ Bahan Besi 1 . Buah
9 Penggaris/ Bahan Plastik 1 . Buah
10 Tiep X 2 . Buah
11 Spedol/Snowman 5 . Buah
12 Map Polio 1 . Pax
13 Lem Kertas Sedang 2 . Botol
14 Buku Nota 1 . Buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


Petugas Pustu Trans Sei.Besar Kepala UPTD Puskesmas Sei.Besar

Djunarti.Amd Keb Hj.Rohana.


Nip.196712272006042002 Nip.19760313198811 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

BERITA ACARA ATK PUSTU DAN PUSKESDES TAHUN 2016


NOMOR :443 / / TU

Pada Hari Sabtu tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas,kami yang
Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj.ROHANA
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nip : 19670313198811 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d

Telah Menyerahkan ATK Kepada :

2. Nama : M.SAUKI .AMD.KEP


Nip : 1975061120000121002
Pangkat/Golongan : Pengatur TK 1 / II.d
Jabatan : Perawat

Sesuai dengan daftar dibawah:

No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1 Kertas HVS 2 . Rim
2 Buku Polio 1 . Buah
3 Steple. 2 . Buah
4 Isi Steples 2 . Kotak
5 Trigonal Clip/Penepit Kertas 5 . Kotak
6 Ball Poin 5 . Buah
7 Kantong Obat/Plastik 5 . Bungkus
8 Penggaris/ Bahan Besi 1 . Buah
9 Penggaris/ Bahan Plastik 1 . Buah
10 Tiep X 2 . Buah
11 Spedol/Snowman 5 . Buah
12 Map Polio 1 . Pax
13 Lem Kertas Sedang 2 . Botol
14 Buku Nota 1 . Buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


Petugas Pustu Sungai Pelang Kepala UPTD Puskesmas Sei.Besar

M.SAUKI .AMD.KEP Hj.Rohana.


Nip. 1975061120000121002 Nip.19760313198811 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

BERITA ACARA ATK PUSTU DAN PUSKESDES TAHUN 2016


NOMOR :443 / / TU

Pada Hari Sabtu tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas,kami yang
Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj.ROHANA
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nip : 19670313198811 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d

Telah Menyerahkan ATK Kepada :

2. Nama : TIODORA NOPITASARI S .AMD.KEB


Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan

Sesuai dengan daftar dibawah:

No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1 Kertas HVS 2 . Rim
2 Buku Polio 1 . Buah
3 Steple. 2 . Buah
4 Isi Steples 2 . Kotak
5 Trigonal Clip/Penepit Kertas 5 . Kotak
6 Ball Poin 5 . Buah
7 Kantong Obat/Plastik 5 . Bungkus
8 Penggaris/ Bahan Besi 1 . Buah
9 Penggaris/ Bahan Plastik 1 . Buah
10 Tiep X 2 . Buah
11 Spedol/Snowman 5 . Buah
12 Map Polio 1 . Pax
13 Lem Kertas Sedang 2 . Botol
14 Buku Nota 1 . Buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


Petugas Pustu Trans Sei.Pelang Kepala UPTD Puskesmas Sei.Besar

TIODORA NOPITASARI S .AMD.KEB Hj.Rohana.


Nip.19760313198811 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

BERITA ACARA ATK PUSTU DAN PUSKESDES TAHUN 2016


NOMOR :443 / / TU

Pada Hari Selasa tanggal Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas,kami yang
Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj.ROHANA
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nip : 19670313198811 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d

Telah Menyerahkan ATK Kepada :

Nama : Herlina Listia.Amd Kep


Nip : 198304152010012011
Pangkat/Golongan : Pengatur TK 1 / II.d
Jabatan : Bidan

Sesuai dengan daftar dibawah:

No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1 Kertas HVS 2 . Rim
2 Buku Polio 1 . Buah
3 Steple. 2 . Buah
4 Isi Steples 2 . Kotak
5 Trigonal Clip/Penepit Kertas 5 . Kotak
6 Ball Poin 5 . Buah
7 Kantong Obat/Plastik 5 . Bungkus
8 Penggaris/ Bahan Besi 1 . Buah
9 Penggaris/ Bahan Plastik 1 . Buah
10 Tiep X 2 . Buah
11 Spedol/Snowman 5 . Buah
12 Map Polio 1 . Pax
13 Lem Kertas Sedang 2 . Botol
14 Buku Nota 1 . Buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


Petugas Puskesdes Sei.Pelang Kepala UPTD Puskesmas Sei.Besar

Herlina Listia.Amd Kep Hj.Rohana.


Nip. 198304152010012011 Nip.19760313198811 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

BERITA ACARA ATK PUSTU DAN PUSKESDES TAHUN 2016


NOMOR :443 / / TU

Pada Hari Selasa tanggal Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas,kami yang
Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj.ROHANA
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nip : 19670313198811 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d

Telah Menyerahkan ATK Kepada :

2. Nama : Aguslianti.Amd Kep


Nip : 1982082112005022003
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan

Sesuai dengan daftar dibawah:

No NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1 Kertas HVS 2 . Rim
2 Buku Polio 1 . Buah
3 Steple. 2 . Buah
4 Isi Steples 2 . Kotak
5 Trigonal Clip/Penepit Kertas 5 . Kotak
6 Ball Poin 5 . Buah
7 Kantong Obat/Plastik 5 . Bungkus
8 Penggaris/ Bahan Besi 1 . Buah
9 Penggaris/ Bahan Plastik 1 . Buah
10 Tiep X 2 . Buah
11 Spedol/Snowman 5 . Buah
12 Map Polio 1 . Pax
13 Lem Kertas Sedang 2 . Botol
14 Buku Nota 1 . Buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


Petugas Puskesdes Sei.Jawi Kepala UPTD Puskesmas Sei.Besar

Aguslianti.Amd Kep Hj.Rohana.


Nip. 1982082112005022003 Nip.19760313198811 2 002

Anda mungkin juga menyukai