OP Atk Sept

DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
PUSKESMAS SIDANGKAL
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN
SURAT PESANAN
Nomor : 027 / 252 .a / SP/ 2016
Kepada Yth :
Sdr. Pengusaha CV. Afrah Grafika
Jl. Perintis Kemerdekaan
di –
Padangsidimpuan.
Dengan hormat,
1. Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara untuk dapat menyediakan / menyerahkan barang-barang pesanan
sebagai berikut :
No Uraian /Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan
1. Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm 12 Rim

2. Binder klip no.200 5 Kotak
3. Tinta Printer 2 Buah
4. Flasdish Merk Kingstone 1 Buah
5. Map Snalhekter 1 Buah
6. Note book 120 Buah
7. Spring file 3 Buah
8. Balpoin 12 Lusin
9. Map Pakar 1 Buah
10. Buku agenda biasa 1 Buah
11. Buku Expedisi biasa 2 Buah
12. Stempel Otomatis 1 Buah
13. Pensil 2B 1 Lusin
14. Stepler no. 10 1 Buah
15. Pembuka hekter 1 Buah
16. Kertas Flipcart 1 Rol
17. Penghapus mesin ketik 1 Buah
18. Pita mesin ketik 2 Buah
19. Binder Klip No.155 2 Kotak
20. Penggaris besi 1 Buah
21. Anak Hekter 3 Buah
22. Buku Kas Folio 1 Buah
2. Demikian kami sampaikan agar dapat dipenuhi / diserahkan sesuai dengan pesanan. Atas kerja sama yang baik
diucapkan terimakasih.
Padangsidimpuan, 20 September 2016
Yang menerima pesanan, Yang memesan,

Pengusaha Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dewi Kurniati Moh.Rajab Soyan Nst.S.Sos

NIP. 197308121997021001
PUSKESMAS SIDANGKAL
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 028/ 252.b / 2016
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh satu Bulan September Tahun Dua ribu enam belas, bertempat di Padangsidimpuan
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 800/ 0030 / 2016 Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua ribu
enam belas, yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama ERNI YANTI Jabatan Ketua
Nama HAKIMAH Jabatan Sekretaris
Nama MEINIJAR Jabatan Anggota
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan Alat tulis kantor Puskesmas Sidangkal yang dipesan dari
Nama Perusahaan : CV. AFRAH GRAFIKA
Alamat Perusahaan : Jl. Perintis Kemerdekaan Komplek P Griya Sarina No.15.P.sidimpuan
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ 252.a /SP/ 2016 tanggal Dua puluh Bulan September Tahun Dua ribu enam
belas, dengan jumlah dan jenis barang :

8. Balpoin 12 Lusin
9. Map Pakar 1 Buah
Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan / atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dapat dipergunakan sebagamana mestinya
PENYEDIA BARANG / JASA PANITIA PENERIMAAN HASIL
PEKERJAAN
1. Nama : Erni Yanti
Tandatangan ………………
2. Nama : Hakimah
( Dewi Kurniati )
Tandatangan ………………
3. Nama : Meinijar
Tandatangan ……………….
Catatan :
1. Apabila barang tidak sesuai dengan spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan
dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyediaan barang
2. Berita Acara Penerima hasil pekerjaan dan Berita Acara Penerimaan Barang masing-masing
1 (satu) lembar harus diserahkan kepada Penyimpan Barang.
PUSKESMAS SIDANGKAL
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028 / 253.a / 2016
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh satu Bulan September Tahun Dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ERNI YANTI TANJUNG
Jabatan : Penyimpan Barang
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padangsidimpuan Nomor : 800/ 0062 /2016 tanggal enam bulan Januari tahun Dua
ribu enam belas, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang Puskesmas Sidangkal sesuai dengan Berita
Acara Penerima Hasil Pekerjaan hari Rabu Tanggal Dua puluh satu Bulan September Tahun Dua ribu enam belas,
sebagaimana daftar terlampir

8. Balpoin 12 Lusin
9. Map Pakar 1 Buah
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagamana mestinya.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Barang Penyimpan Barang
Erni yanti Tanjung

( Dewi Kurniati )
NIP. 19680806 198902 2 001
Catatan :
1. Apabila barang tidak sesuai dengan spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan dalam Berita
Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyediaan barang
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa dan Berita Acara Penerimaan Barang masing-masing 1 (satu) lembar harus
diserahkan kepada Penyimpan Barang
Kepada Yth :
Puskesmas Sidangkal
di –
Padangsidimpuan.
BON / FAKTUR
Jumlah Harga
Banyaknya Nama Barang Harga @
(Rp.)
12 Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm Rp. 45.000. Rp. 540.000.

5 Binder klip no.200 Rp. 27.000. Rp. 135.000.
2 Tinta Printer Rp. 51.000. Rp. 102.000.
1 Flasdish Merk Kingstone Rp. 90.000. Rp. 90.000.
1 Map Snalhekter Rp. 2.900. Rp. 2.900.
120 Note book Rp. 8.000. Rp. 960.000.
Spring file Rp. 19.000 Rp. 57.000
3
Balpoin Rp. 31.000. Rp. 372.000.
12
Map Pakar Rp. 26.000. Rp. 26.000.
1
Buku agenda biasa Rp. 42.000. Rp. 42.000.
1
Buku Expedisi biasa Rp. 22.000. Rp. 44.000.
2
Stempel Otomatis Rp. 150.000. Rp. 150.000.
1
Pensil 2B Rp. 38.000. Rp. 38.000.
1
Stepler no. 10 Rp. 23.000. Rp. 23.000.
1
Pembuka hekter Rp. 21.000. Rp. 21.000.
1
Kertas Flipcart Rp. 77.000. Rp. 77.000.
1
Penghapus mesin ketik Rp. 43.000. Rp. 43.000.
1
Rp. 25.000. Rp. 50.000.
2 Pita mesin ketik
Rp. 16.000. Rp. 32.000.
2 Binder Klip No.155
Rp. 11.100. Rp. 11.100.
1 Penggaris besi
Rp. 48.000. Rp. 144.000.
3 Anak Hekter
Rp. 40.000. Rp. 40.000.
1 Buku Kas Folio
Rp.3.000.000.
Terbilang : Tiga juta rupiah.
PENGUSAHA.
( Dewi Kurniati )
PUSKESMAS SIDANGKAL
SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 028 / 253.b / 2016
Dikirimkan kepada : Kepala Tata Usaha Puskesmas Sidangkal

Alamat : Padangsidimpuan
No. Uraian / Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

8. Balpoin 12 Lusin
9. Map Pakar 1 Buah
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Penyimpan Barang
Indra hadisah Putra Erni Yanti Tanjung

NIP.198101032005021005 NIP. 19680806 198902 2 001
Diketahui oleh :
KEPALA PUSKESMAS SIDANGKAL
KOTA PADANGSIDIMPUAN
dr. Hj. Fitri Silvia
NIP. 19840719 201101 2 007

PUSKESMAS SIDANGKAL

Nomor : 028 / / 2016

1. Balpoin 12 Lusin
2. 120 buah
Note Book

Penyimpan Barang

NIP.198101032005021005 NIP. 19680806 198902 2 001
Diketahui oleh :
NIP. 19840719 201101 2 007

PUSKESMAS SIDANGKAL

Nomor : 028 / 57 / 2016


3. Catridge Printer Canon 2 Buah
4. Map Pakar 7 Buah
5. Buku Agenda 1 Buah
8. Balpoin 12 Lusin
9. Amplop putih 1 Buah

Penyimpan Barang

NIP.198101032005021005 NIP. 19680806 198902 2 001
Diketahui oleh :
NIP. 19840719 201101 2 007

OP Atk Sept

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OP Atk Sept

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

No Uraian /Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1. Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm 12 Rim

Padangsidimpuan, 20 September 2016

Yang menerima pesanan, Yang memesan,

Dewi Kurniati Moh.Rajab Soyan Nst.S.Sos

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

No Uraian /Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1. Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm 12 Rim

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No Uraian /Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1. Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm 12 Rim

Padangsidimpuan, 21 September 2016

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Erni yanti Tanjung

12 Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm Rp. 45.000. Rp. 540.000.

Terbilang : Tiga juta rupiah.

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Dikirimkan kepada : Kepala Tata Usaha Puskesmas Sidangkal

No. Uraian / Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1. Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm 12 Rim

Padangsidimpuan, 21 September 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Indra hadisah Putra Erni Yanti Tanjung

dr. Hj. Fitri Silvia

NIP. 19840719 201101 2 007

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Dikirimkan kepada : Kepala Tata Usaha Puskesmas Sidangkal

No. Uraian / Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

Padangsidimpuan, 21 September 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Indra hadisah Putra Erni Yanti Tanjung

dr. Hj. Fitri Silvia

NIP. 19840719 201101 2 007

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Dikirimkan kepada : Kepala Tata Usaha Puskesmas Sidangkal

No. Uraian / Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1. Kertas HVS Folio 70 gr uk 33 x 21,5 cm 10 Rim

Padangsidimpuan, 21 September 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Indra hadisah Putra Erni Yanti Tanjung

NIP. 19840719 201101 2 007

Anda mungkin juga menyukai