PUSKESMAS SIDANGKAL
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN
SURAT PESANAN
Nomor : 027 / 133.b / SP/ 2016
Kepada Yth :
Sdr. Pengusaha CV. Afrah Grafika
Jl. Perintis Kemerdekaan
di –
Padangsidimpuan.
Dengan hormat,
1. Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara untuk dapat menyediakan / menyerahkan barang-barang pesanan
sebagai berikut :
2. Demikian kami sampaikan agar dapat dipenuhi / diserahkan sesuai dengan pesanan. Atas kerja sama yang baik
diucapkan terimakasih.
Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Juni Tahun Dua ribu enam belas, bertempat di Padangsidimpuan Berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 800/ 0030 / 2016 Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua ribu enam belas,
yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama ERNI YANTI Jabatan Ketua
Nama HAKIMAH Jabatan Sekretaris
Nama MEINIJAR Jabatan Anggota
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan Alat tulis kantor Puskesmas Sidangkal yang dipesan dari
Nama Perusahaan : CV. AFRAH GRAFIKA
Alamat Perusahaan : Jl. Perintis Kemerdekaan Komplek P Griya Sarina No.15.P.sidimpuan
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ 133.b /SP/ 2016 tanggal Tiga puluh Bulan Mei Tahun Dua ribu enam belas,
dengan jumlah dan jenis barang :
Catatan :
1. Apabila barang tidak sesuai dengan spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan
dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyediaan barang
2. Berita Acara Penerima hasil pekerjaan dan Berita Acara Penerimaan Barang masing-masing
1 (satu) lembar harus diserahkan kepada Penyimpan Barang.
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
PUSKESMAS SIDANGKAL
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padangsidimpuan Nomor : 800/ 0062 /2016 tanggal enam bulan Januari tahun Dua
ribu enam belas, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang Puskesmas Sidangkal sesuai dengan Berita
Acara Penerima Hasil Pekerjaan hari Rabu Tanggal Satu Bulan Juni Tahun Dua ribu enam belas, sebagaimana daftar
terlampir
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagamana mestinya.
Catatan :
1. Apabila barang tidak sesuai dengan spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan dalam Berita
Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyediaan barang
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa dan Berita Acara Penerimaan Barang masing-masing 1 (satu) lembar harus
diserahkan kepada Penyimpan Barang
Padangsidimpuan,01 Juni 2016
Kepada Yth :
Puskesmas Sidangkal
di –
Padangsidimpuan.
BON / FAKTUR
Jumlah Harga
Banyaknya Nama Barang Harga @
(Rp.)
Rp.3.000.000.
PENGUSAHA.
( Dewi Kurniati )
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
PUSKESMAS SIDANGKAL
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN
Diketahui oleh :
KEPALA PUSKESMAS SIDANGKAL
KOTA PADANGSIDIMPUAN
1. Balpoin 12 Lusin
2. 120 buah
Note Book
Diketahui oleh :
KEPALA PUSKESMAS SIDANGKAL
KOTA PADANGSIDIMPUAN
Diketahui oleh :
KEPALA PUSKESMAS SIDANGKAL
KOTA PADANGSIDIMPUAN
dr. Hj. Fitri Silvia