ORDER / PESANAN

Nomor : 027 / / RSU / V / 2017

Kepada : Toko Boru Regar

Alamat : Jl. Williem Iskandar Pasar Baru Lt. I Panyabungan
Untuk : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih pada kegiatan
penyediaan jasa kebersihan kantor
Kepentingan : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Tanggal : 10 Mei 2017

No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

1 Brus WC pakai tangkai Buah 20

2 Sapu lidi Buah 16
3 Duel stok Buah 50
4 Duel karet Buah 8
5 Kantong sampah plastik Bungkus 50
6 Keranjang obat Buah 18
7 Keranjang sampah Buah 20

Yang Memesan / Mengorder

Kepala Seksi Sarana & Prasarana Yang Menerima
Rumah Sakit Umum Toko Boru Regar
Daerah Panyabungan

Muhammad Efrizal, SST

NIP. 19820411 200604 1 008 Ahmad Yusuf
Pengusaha
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / / RSU / V / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Yusuf

Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Jl. Williem Iskandar Pasar Baru Lt. I Panyabungan

Dengan ini menyerahkan Barang sesuai dengan Order / Pesanan Tanggal 10 Mei 2017 Nomor : 027 /
/ RSU / V / 2017 sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

1 Brus WC pakai tangkai Buah 20 Baik
2 Sapu lidi Buah 16 Baik
3 Duel stok Buah 50 Baik
4 Duel karet Buah 8 Baik
5 Kantong sampah plastik Bungkus 50 Baik
6 Keranjang obat Buah 18 Baik
7 Keranjang sampah Buah 20 Baik

Panyabungan, 15 Mei 2017

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Penyimpan Barang
Rumah Sakit Umum
Daerah Panyabungan

Nursaima Hutagalung,S.Farm,Apt Ahmad Yusuf

NIP. 19800920 200904 2 002 Pengusaha

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Panyabungan

drg. Hj. Bidasari, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKEJAAN
Nomor : 445 / / RSU / V / 2017

Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan di bawah
ini Panitia Pemeriksa Barang, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Nomor : 445 / 818 / RSU / V / 2017 tanggal 27 April 2017 Tentang Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Tahun Anggaran 2017 telah mengadakan Pemeriksaan Belanja
Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih yang dilaksanakan oleh Toko Boru Regar yang berkedudukan di Jl.
Williem Iskandar Pasar Baru Lt. I Panyabungan dengan penjelasan sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Brus WC pakai tangkai Buah 20
2 Sapu lidi Buah 16
3 Duel stok Buah 50
4 Duel karet Buah 8
5 Kantong sampah plastik Bungkus 50
6 Keranjang obat Buah 18
7 Keranjang sampah Buah 20

Pekerjaan Belanja Peralatan Kebersihan da Bahan Pembersih telah dilaksanakan dengan baik dan cukup sesuai
dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini diperbut dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima
Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1. M.Asrin Batubara,AMK Ketua 1. _____________________ Yang Menyerahkan

2. Ahmad Rajab Sekretaris 2. ____________________

3. Maruli Lubis Anggota 3. ____________________ Ahmad Yusuf

Pengusaha

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Panyabungan

drg. Hj. Bidasari, MM

Pembina Tk.I
NIP.19630128 198903 2 003