PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
AMPANA - 94683

BERITA ACARAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Dua September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala DKPPKB Nomor :01.12/DKPPKB, Tanggal 03 Januari 2017
Yang Bertanda tangan Di Bawah ini :

Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah,S.Farm,Apt Jabatan Sekertaris
Nama Amrullah,AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki,SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota

Masing - masing karena jabatannya telah melaksanakan pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa :
a. Jenis Belanja : Belanja Modal
b. Program : Pelayanan Adminitrasi Perkantoran
c. Kegiatan : Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas
d. Pekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai
e. Kode Rekening : 1.02.01.36.01.5.2.2.25.01
f. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB, Puskesmas Ampana Barat
g. Perusahaan Pelaksana : PT.Tri Anugerah Sejahtera
h. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
29 Agstus 2017
Biaya : Rp.5.792.833

Telah diperiksa secara fisik denmgan hasil sebagai berikut :

1. Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlampir
2. Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan sesuai berada dalam kondidsi baik/cukup
3. Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada bendahara barang
Dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/kwitansi pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

PT.TRI ANUGERAH SEJAHTERA Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Tanda Tangan :
Ros
Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
NIP.19650115 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017
Tanggal : 29 Agustus 2017

DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN

Nama Barang yang diperiksa : BMHP
Quantitas / Satuan Ukuran : 1 Paket
Tanggal Pengecekan : 29 Agustus 2017

Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
1 Handscoen Steril 6 box 6 box Baik
2 Handscoen Non Steril 4 box 4 box Baik
3 Klem Tali Pusat 2 Pak 2 Pak Baik
4 Kertas Puyer 5 Blok 5 Blok Baik
5 Masker N95 20 Buah 20 Buah Baik
6 Masker Tali 4 dos 4 dos Baik
7 Masker Karet 4 dos 4 dos Baik
8 Pot Salep 50 ml 200 buah 200 buah Baik
9 Antiseptik cuci tangan 24 botol 24 botol Baik
10 Spuit 1 ml 2 dos 2 dos Baik

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

PT.TRI ANUGERAH SEJAHTERA Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Tanda Tangan :
ROS
Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
KODE PUSK. 72 09 05 02 02 Alamat. Bailo Kec. Ampana Kota Telp (0464) 21465

Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : 020/

Pada hari ini

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Yang Selanjutnya Di sebut PENGURUS BARANG
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya di sebut PENYEDIA BARANG

Telah mengadakan Sarah Terima Terhadap :

a. Jenis belanja :
b. Program :
c. Kegiatan :
d. Pekerjaan :
e. Kode Rekening :
f. Lokasi Pekerjaan :
g. Perusahaan Pelaksana :
h. Surat Perjanjian Kontrak /SPK :
Tanggal : Nota Tagihan
Biaya : RP
i. Waktu Pelaksana
Kedua belah pihak :
1. Surat Perintah Kerja : Nomor :
Tanggal :
2. Berita Acara Pemeriksa Barang : Nomor :
Tanggal :

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima barang dan pekerjaan dengan ketentuan Sbb:
Pasal 1
PENYEDIA BARANG menyerahkan kepada PENGURUS BARANG dan PENGURUS BARANG menerima dari PENYEDIA BARANG
Seluruh barang dan pekerjaan seperti dimaksud diatas .
Pasal 2
Penyerahan seperti yang dimaksud pasal1 diatas meliputi :
1. Belanja Alat Tulis Kantor
Pasal 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampiorkan hal-hal sebagai berikut :
1. Daftar barang dan pekerjaan yang telah di periksa dan di terima

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di ampana pada tanggal tersebut di atas untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima barang Yang Menyerahkan

Pengurus Barang Toko Galaxi

Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA
 Pembina Tkt 1

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 020/

Tanggal :

DAFTAR PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NO Uraian Kuantitas Satuan Ukuran Pesanan Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Yang Menerima barang Yang Menyerahkan

Pengurus Barang Toko Galaxi

Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Pembina Tkt 1
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PEJABAT PENGADAAN
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp (0464) 21877, 22221 Ampana 94683

BERITA ACARA SURVEI DAN PERBANDINGAN HARGA

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Pejabat Pengadaan Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Tojo Una Una Tahun Anggaran 2017
untuk :

Kegiatan : Penyediaan Jasa Administrasi Perkantoran

Pekerjaan : Belanja Modal
Nama Barang : Laptop Acer

Telah mencari informasi harga pasar terkait dengan pengadaan barang tersebut melalui media non elektronik
(Harga Terlampir ), sebagai dasar dalam membandingkan harga dalam rangka pelaksanaan pekerjaan tersebut
di atas.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pencarian Informasi dilaksanakan oleh :

Pejabat Pengadaan
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TOJO UNA UNA

NO NAMA NIP TANDA TANGAN

1 Mohamad Rizal Djopau 19830923 200502 1 006

 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
AMPANA - 94683

BERITA ACARAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017

Pada hari ini Rabu Dua Empat Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana Berdasarkan Surat Keputusan
Kepala DKPPKB Nomor :01.12/DKPPKB, Tanggal 03 Januari 2017
Yang Bertanda tangan Di Bawah ini :

Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah,S.Farm,Apt Jabatan Sekertaris
Nama Amrullah,AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki,SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota

Masing - masing karena jabatannya telah melaksanakan pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa :
a. Jenis Belanja : Belanja Modal
b. Program : Pelayanan Adminitrasi Perkantoran
c. Kegiatan : Penyediaan Jasa Adminitrasi Perkantoran
d. Pekerjaan : Belanja Laptop
e. Kode Rekening : 1.02.01.36.01.5.2.2.25.01
f. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB, Puskesmas Ampana Barat
g. Perusahaan Pelaksana : Libra Komputer
h. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
24 Mei 2017
Biaya : Rp.8.400.000

Telah diperiksa secara fisik denmgan hasil sebagai berikut :

1. Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlampir
2. Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan sesuai berada dalam kondidsi baik/cukup
3. Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada bendahara barang
Dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/kwitansi pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Toko Libra Komputer Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Adi Purwanto Tanda Tangan :
Karyawan
Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017
Tanggal : 24 Mei 2017

DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN

Nama Barang yang diperiksa : Laptop Acer
Quantitas / Satuan Ukuran : 1 UNIT
Tanggal Pengecekan : 24 Mei 2017

Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
1 Laptop : NB Acer E5- 2 UNIT 2 UNIT BAIK
475G + VGA Proc. Intel
Core i5

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Toko Libra Komputer Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Adi Purwanto Tanda Tangan :
Karyawan
Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
AMPANA - 94683

BERITA ACARAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017

Pada hari ini Jumat Dua Puluh Satu Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana Berdasarkan Surat
Keputusan Kepala DKPPKB Nomor :01.12/DKPPKB, Tanggal 03 Januari 2017
Yang Bertanda tangan Di Bawah ini :

Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah,S.Farm,Apt Jabatan Sekertaris
Nama Amrullah,AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki,SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota

Masing - masing karena jabatannya telah melaksanakan pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa :
i. Jenis Belanja : Belanja Modal
j. Program : Pelayanan Adminitrasi Perkantoran
k. Kegiatan : Penyediaan Jasa Adminitrasi Perkantoran
l. Pekerjaan : Belanja
m. Kode Rekening : 1.02.1.02. 01.21. 5.2.2.01.01
n. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB, Puskesmas Ampana Barat
o. Perusahaan Pelaksana : PT. Tri Anugrah Sejahtera
p. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
21 Mei 2017
Biaya : Rp.5.025.000

Telah diperiksa secara fisik denmgan hasil sebagai berikut :

4. Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlampir
5. Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan sesuai berada dalam kondidsi baik/cukup
6. Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada bendahara barang
Dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/kwitansi pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

PT. Tri Anugerah Sejahtera Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

ROS Tanda Tangan :
Karyawan
Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
NIP.19650115 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017
Tanggal : 21 Juli 2017

DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN

Nama Barang yang diperiksa : Alat Kesehatan
Quantitas / Satuan Ukuran :
Tanggal Pengecekan : 21 Juli 2017

Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
1 Sterilisator Kering Corona 1 unit 1 unit baik
2 Stetoskop Litmen 1 buah 1 buah baik
3 Termometer Digital 5 buah 5 buah baik
4 Termometer Air Raksa 5 buah 5 buah baik
5 Hecting Set 1 Set 1 Set baik

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

PT. TrI Anugerah Sejahtera Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Ros Tanda Tangan :
Karyawan
Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
AMPANA - 94683

BERITA ACARAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017

Pada hari ini Jumat Dua Puluh Dua September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana Berdasarkan Surat
Keputusan Kepala DKPPKB Nomor :01.12/DKPPKB, Tanggal 03 Januari 2017
Yang Bertanda tangan Di Bawah ini :

Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah,S.Farm,Apt Jabatan Sekertaris
Nama Amrullah,AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki,SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota

Masing - masing karena jabatannya telah melaksanakan pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa :
a. Jenis Belanja : Belanja Modal
b. Program : Pelayanan Adminitrasi Perkantoran
c. Kegiatan : Penyediaan Jasa Adminitrasi Perkantoran
d. Pekerjaan : Belanja
e. Kode Rekening : 1.02.1.02. 01.21. 5.2.2.01.01
f. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB, Puskesmas Ampana Barat
g. Perusahaan Pelaksana : Global Tehnik
h. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
22 September 2017
Biaya : Rp.500.000

Telah diperiksa secara fisik denmgan hasil sebagai berikut :

1. Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlampir
2. Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan sesuai berada dalam kondidsi baik/cukup
3. Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada bendahara barang
Dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/kwitansi pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Global Tehnik Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Frangky Tanda Tangan :

Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
NIP.19650115 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017
Tanggal : 22 September 2017

DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN

Nama Barang yang diperiksa : Microphona Ealsem
Quantitas / Satuan Ukuran :
Tanggal Pengecekan : 22 September 2017

Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
1 Microphone Ealsem 2 unit 2 unit baik

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Globa Tehnik Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Frangki Tanda Tangan :

Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
AMPANA - 94683

BERITA ACARAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017

Pada hari ini Selasa Dua Puluh Enam September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana Berdasarkan Surat
Keputusan Kepala DKPPKB Nomor :01.12/DKPPKB, Tanggal 03 Januari 2017
Yang Bertanda tangan Di Bawah ini :

Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah,S.Farm,Apt Jabatan Sekertaris
Nama Amrullah,AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki,SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota

Masing - masing karena jabatannya telah melaksanakan pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa :
a. Jenis Belanja : Belanja Modal
b. Program : Pelayanan Adminitrasi Perkantoran
c. Kegiatan : Penyediaan Jasa Adminitrasi Perkantoran
d. Pekerjaan : Belanja
e. Kode Rekening : 1.02.1.02. 01.21. 5.2.2.01.01
f. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB, Puskesmas Ampana Barat
g. Perusahaan Pelaksana : Printer Epson L310
h. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
26 September 2017
Biaya : Rp.2.200.000

Telah diperiksa secara fisik denmgan hasil sebagai berikut :

1. Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlampir
2. Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan sesuai berada dalam kondidsi baik/cukup
3. Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada bendahara barang
Dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/kwitansi pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Libra Komputer Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Purwanto Tanda Tangan :

Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
NIP.19650115 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017
Tanggal : 26 September 2017

DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN

Nama Barang yang diperiksa : Printer Epson L310
Quantitas / Satuan Ukuran :
Tanggal Pengecekan : 26 September 2017

Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
1 Printer Epson L310 1 unit 1 unit baik

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Libra Komputer Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Purwanto Tanda Tangan :

Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
AMPANA - 94683

BERITA ACARAPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017

Pada hari ini Rabu Dua Puluh Tujuh September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana Berdasarkan Surat
Keputusan Kepala DKPPKB Nomor :01.12/DKPPKB, Tanggal 03 Januari 2017
Yang Bertanda tangan Di Bawah ini :

Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah,S.Farm,Apt Jabatan Sekertaris
Nama Amrullah,AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki,SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota

Masing - masing karena jabatannya telah melaksanakan pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa :
a. Jenis Belanja : Belanja Modal
b. Program : Pelayanan Adminitrasi Perkantoran
c. Kegiatan : Penyediaan Jasa Adminitrasi Perkantoran
d. Pekerjaan : Belanja
e. Kode Rekening : 1.02.1.02. 01.21. 5.2.2.01.01
f. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB, Puskesmas Ampana Barat
g. Perusahaan Pelaksana : Kursi Tunggu 4 dudukan
h. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
27 September 2017
Biaya : Rp.1.950.000

Telah diperiksa secara fisik denmgan hasil sebagai berikut :

1. Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlampir
2. Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan sesuai berada dalam kondidsi baik/cukup
3. Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada bendahara barang
Dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/kwitansi pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Gajah Mada Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Rahma Tanda Tangan :

Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
NIP.19650115 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 020/ /BAHP-PP/DKPPKB/2017
Tanggal : 27 September 2017

DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN

Nama Barang yang diperiksa : Kursi Tunggu 4 Dudukan
Quantitas / Satuan Ukuran :
Tanggal Pengecekan : 27 September 2017

Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
1 Kursi Tunggu 4 Dudukan 1 unit 1 unit baik

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan :

Sekertaris : Jesry Massorah,S.Farm,Apt

Tanda Tangan :

Gajah Mada Anggota : Amrullah,AMKL

Tanda Tangan :

Anggota : Erwin DG Masikki,SKM

Rahma Tanda Tangan :

Anggota : Noval
Tanda Tangan :

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA

Dra.Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005