SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Diah Devawati, S.Ked 1 Nama Ival ST. Lako, SKM
2 NIP 19830921 201101 2 010 2 NIP 19880214 201101 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Ampana Barat 5 Unit Kerja Puskesmas Ampana Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan menyusun rencana tahun 2016 dengan membuat
1 0,2 4 Kerangka Acuan 100 12 bulan -
kerangka acuan kegiatan program promosi kesehata (0,05/Kerangka Acuan)
Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan menyusun rencana tahun 2016 dengan menganalisis
2 0,1 3 Laporan 100 12 bulan -
dan mengolah data kegitan promosi kesehatan (0,025/Laporan)
mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan menyusun rencana tahunan mempersiapkan rencana
3 0,2 3 Rencana 100 12 bulan -
pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan (0,05/Rencana)
Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana
4 Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui penyusunan kerangka acuan dalam rangka 0,288 5 Kerangka Acuan 100 12 bulan -
identifikasi potensi wilayah pada Puskesmas Ampana Barat (0,072/Kerangka Acuan

Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana

5 Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui pengumpulan data primer dengan cara 1,144 28 Laporan 100 12 bulan -
wawancara mendalam pada wilayah yang berpotensi terhadap masalah kesehatan (0,044/Laporan

Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana

6 Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui pengumpulan data primer dengan cara 0,91 25 Laporan 100 12 bulan -
melakukan observasi berkelanjutan (0,035/Laporan)
Mempersiapkan penyuluhan keehatandengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana
7 Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui pengumpulan data sekunder dari beberapa 1,118 26 Laporan 100 12 bulan -
sumber (0,043/Laporan)
Mepersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana
8 Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui analisis hail tabulasi data secara analitik 1,846 26 Laporan 100 12 bulan -
(0,071/Laporan)
Memepersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan pengembangan strategi penyuluhan
9 kesehatan masyarakat dengan menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat Kecamatan pada 0,055 1 Rancangan 100 12 bulan -
wilayah Puskesmas Ampana Barat untuk program terpadu (0,055/Rancangan)

Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan pengembangan media penyuluhan

10 0,765 10 Naskah 100 12 bulan -
dengan menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk leaflet (0,085/Naskah)

Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan pengembangan media penyuluhan

11 3,15 8 Naskah 100 12 bulan -
dengan menyusun materi penyuluhan untuk media tradisional (0,35/Naskah)
Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan uji coba penyuluhan mengolah hasil uji
12 0,549 9 Laporan 100 12 bulan -
coba media cetak (0,061/Laporan)
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan melaksanakan kegiatan
13 penyuluhan langsung secara kelompok maalah HIV/AIDS/NAPZA di sekolah dan Desa/Kelurahan pada 0,504 15 Laporan 100 12 bulan -
wilayah Puskesmas Ampana Barat (0,042/Laporan)

Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan melaksanakan kegiatan

14 0,156 11 Laporan 100 12 bulan -
penyuluhan langsung secara individumaalah HIV/AIDS/NAPZA (0,013/Laporan)
 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan memberikan pelayanan konseling
15 0,06 14 Laporan 100 12 bulan -
kepada masyarakat dengan dasar pendidikan diatas SLTA di Puskesmas Amapan Barat (0,005/Laporan)

Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan melaksanakan penyuluhan secara

16 0,18 10 Naskah Surat 100 12 bulan -
tidak langsung melalui surat (0,02/Naskah Surat)
4108

Ampana, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Diah Devawati, S.Ked Ival ST. Lako, SKM

19830921 201101 2 010 19880214 201101 1 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan menyusun rencana tahun 2016 dengan membuat Kerangka Kerangka
kerangka acuan kegiatan program promosi kesehata (0,05/Kerangka Acuan) 0,2 4 100 12 bulan - 0 4 80 12 bulan 256 85.33
Acuan Acuan
2 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan menyusun rencana tahun 2016 dengan
menganalisis dan mengolah data kegitan promosi kesehatan (0,025/Laporan) 0,1 3 Laporan 100 12 bulan - 0 3 Laporan 85 12 bulan 261 87.00

3 mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan menyusun rencana tahunan mempersiapkan

rencana pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan (0,05/Rencana) 0,2 3 Rencana 100 12 bulan - 0 3 Rencana 85 12 bulan 261 87.00

4 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas

Ampana Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui penyusunan kerangka acuan
Kerangka Kerangka
dalam rangka identifikasi potensi wilayah pada Puskesmas Ampana Barat (0,072/Kerangka Acuan 0,288 5 100 12 bulan - 0 5 85 12 bulan 261 87.00
Acuan Acuan

5 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas

Ampana Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui pengumpulan data primer dengan
cara wawancara mendalam pada wilayah yang berpotensi terhadap masalah kesehatan 1144 28 Laporan 100 12 bulan 0 28 Laporan 80 12 bulan 256 85.33
(0,044/Laporan

6 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas

Ampana Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui pengumpulan data primer dengan 0,91 25 Laporan 100 12 bulan - 0 25 Laporan 80 12 bulan 256 85.33
cara melakukan observasi berkelanjutan (0,035/Laporan)

7 Mempersiapkan penyuluhan keehatandengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana

Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui pengumpulan data sekunder dari 1118 26 Laporan 100 12 bulan - 0 26 Laporan 80 12 bulan 256 85.33
beberapa sumber (0,043/Laporan)

8 Mepersiapkan penyuluhan kesehatan dengan mengidentifikasi potensi wilayah Puskesmas Ampana

Barat yang berkaitan dengan masalah kesehatan melalui analisis hail tabulasi data secara analitik 1846 26 Laporan 100 12 bulan - 0 26 Laporan 80 12 bulan 256 85.33
(0,071/Laporan)

9 Memepersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan pengembangan strategi penyuluhan

kesehatan masyarakat dengan menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat Kecamatan pada
wilayah Puskesmas Ampana Barat untuk program terpadu (0,055/Rancangan) 0,055 1 Rancangan 100 12 bulan - 0 1 Rancangan 80 12 bulan 256 85.33

10 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan pengembangan media penyuluhan

dengan menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk leaflet (0,085/Naskah) 0,765 10 Naskah 100 12 bulan - 0 10 Naskah 80 12 bulan 256 85.33

11 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan pengembangan media penyuluhan

dengan menyusun materi penyuluhan untuk media tradisional (0,35/Naskah) 3,15 8 Naskah 100 12 bulan - 0 8 Naskah 80 12 bulan 256 85.33

12 Mempersiapkan penyuluhan kesehatan dengan melaksanakan uji coba penyuluhan mengolah hasil
uji coba media cetak (0,061/Laporan) 0,549 9 Laporan 100 12 bulan - 0 9 Laporan 80 12 bulan 256 85.33

13 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan melaksanakan kegiatan

penyuluhan langsung secara kelompok maalah HIV/AIDS/NAPZA di sekolah dan Desa/Kelurahan
0,504 15 Laporan 100 12 bulan - 0 15 Laporan 80 12 bulan 256 85.33
pada wilayah Puskesmas Ampana Barat (0,042/Laporan)

14 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan melaksanakan kegiatan

penyuluhan langsung secara individumaalah HIV/AIDS/NAPZA (0,013/Laporan) 0,156 11 Laporan 100 12 bulan - 0 11 Laporan 80 12 bulan 256 85.33

15 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan memberikan pelayanan

konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan diatas SLTA di Puskesmas Amapan Barat 0,06 14 Laporan 100 12 bulan - 0 14 Laporan 80 12 bulan 256 85.33
(0,005/Laporan)

16 Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat dengan melaksanakan penyuluhan Naskah Naskah
secara tidak langsung melalui surat (0,02/Naskah Surat) 0,18 10 100 12 bulan - 0 1 80 12 bulan 166 55.33
Surat Surat

4108 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

 83.77
Nilai Capaian SKP (Baik)

Ampana, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. Diah Devawati, S.Ked

19830921 201101 2 010
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA- UNA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI

a. Nama Arifin Mohamad, SKM

b. NIP. 19831003 200902 1 004

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tkt I, III/b

d. Jabatan Pekerjaan Administrator Kesehatan Pertama

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Fatma ST Suhuria, SE

b. NIP. 19671104 198803 2 009

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tkt I, III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kasubag Kepegawaian dan Umum

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Dra. Jafanet Alfari

b. NIP. 19650115 199303 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tkt I, IV/b

d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 87.50 X 60% 52.50

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 90 (Baik)

7. Jumlah 540 -

8. Nilai Rata-rata 108.00 (Sangat Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 108.00 X 40% 43.20

95.70
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI,

Fatma ST Suhuria, SE
NIP. 19671104 198803 2 009

10 DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Arifin Mohamad, SKM

NIP. 19831003 200902 1 004

11 DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Dra. Jafanet Alfari

NIP. 19650115 199303 2 005

RAHAS IA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA- UNA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS AMPANA BARAT BULAN : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016
1 YANG DILNILAI

a. Nama Ival ST. Lako, SKM

b. NIP. 19880214 201101 1 006

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/c

d. Jabatan Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

e. Unit Organisasi Puskesmas Ampana Barat

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Diah Devawati, S.Ked

b. NIP. 19830921 201101 2 010

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Ampana Barat

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Rasmawati, SE

b. NIP. 19641006 198503 2 006

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan Pekerjaan Kabid. Bina Upaya Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 83.77 X 60% 50.26

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 400

8. Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00

82.26
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016

PEJABAT PENILAI,

dr. Diah Devawati, S.Ked

NIP. 19830921 201101 2 010

10 DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ival ST. Lako, SKM

NIP. 19900503 201403 1 001

11 DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Rasmawati, SE
NIP. 19641006 198503 2 006

RAHAS IA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Ival ST. Lako, SKM

NIP : 19880214 201101 1 006
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

No Tanggal Uraian Nama/Nip dan Paraf Pejabat

1 2 3 4

1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember = 84,28

Desember 2016 , sedangkan Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai
berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik) Kepala Puskesmas Ampana Barat

Integritas = 80.00 (Baik)
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik) dr. Diah Devawati, S.Ked
Kepemimpinan = - NIP. 19830921 201101 2 010
Jumlah = 400.00
Nilai Rata - Rata = 80.00 (Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2016

Nama Pegawai : Ival ST. Lako, SKM

NIP : 19880214 201101 1 006
Pangkat Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Unit Kerja : Puskesmas Ampana Barat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOJO UNA UNA

TAHUN 2016