PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

N O TA PE SANAN
Nomor : 842/ /NP/I/2018/UPT PKM-SRD I

Kepada
Yth. Pimpinan Toko Setyo Budi
Di –
Sarudu

Harap Menyediakan barang berupa ATK untuk kebutuhan kegiatan Administrasi BOK
Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPT Puskesmas Sarudu I Tahun anggaran 2018.
Adapun jenis barang/ATK tersebut berupa :

No Nama Barang Banyaknya

1 Kertas NCR 8 Rim
2 Kertas HVS 1 Rim
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol
4 Bundel File 3 Buah
5 Map Plastik 15 Buah
6 Spidol 1 Buah
7 Tinta Printer Warna 1 Botol
8 Amplop Mambo Jaya 1 Buah
9 Map Kertas 10 Buah
10 Peluru Kelip No 10 5 Buah

Demikian Nota Pesanan ini untuk dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sarudu, 02 Januari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pesanan Yang Memesan Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : JL.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 842/ /BAPB/I/2018/UPT PKM-SRD I

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah
mengadakan serah terima barang kepada Pihak Pertama sebagai Pemesan Barang/ATK
dari Pihak Kedua sebagai Penyedia Barang/ATK untuk keperluan kegiatan Administrasi
BOK Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Sarudu Tahun Anggaran 2018
sesuai Nota Pesanan Nomor 842/ /NP/I/2018/UPT PKM-SRD I, tanggal 02 Januari
2018.

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kertas NCR 8 Rim Rp. 65.000,- Rp. 520.000,-
2 Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
4 Bundel File 3 Buah Rp. 35.000,- Rp. 105.000,-
5 Map Plastik 15 Buah Rp. 5.000,- Rp. 75.000,-
6 Spidol 1 Buah Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
7 Tinta Printer Warna 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
8 Amplop Mambo Jaya 1 Buah Rp. 35.000,- Rp. 35.000,-
9 Map Kertas 10 Buah Rp. 2.000,- Rp. 20.000,-
10 Peluru Kelip No 10 5 Buah Rp. 3.000,- Rp. 15.000,-
Jumlah Total Rp. 1.000.000,-
Satu Juta Rupiah

Barang – barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sarudu, 02 Januari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

N O TA PE SANAN
Nomor : 842/ /NP/II/2018/UPT PKM-SRD I

Kepada
Yth. Pimpinan Toko Setyo Budi
Di –
Sarudu

Harap Menyediakan barang berupa ATK untuk kebutuhan kegiatan Administrasi BOK
Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPT Puskesmas Sarudu I Tahun anggaran 2018.
Adapun jenis barang/ATK tersebut berupa :

No Nama Barang Banyaknya

1 Kertas NCR 8 Rim
2 Kertas HVS 1 Rim
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol
4 Bundel File 2 Buah
5 Map Kertas 10 Buah
6 Cardhrige 1 Buah

Demikian Nota Pesanan ini untuk dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sarudu, 02 Februari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pesanan Yang Memesan Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : JL.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 842/ /BAPB/II/2018/UPT PKM-SRD I

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah
mengadakan serah terima barang kepada Pihak Pertama sebagai Pemesan Barang/ATK
dari Pihak Kedua sebagai Penyedia Barang/ATK untuk keperluan kegiatan Administrasi
BOK Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Sarudu Tahun Anggaran 2018
sesuai Nota Pesanan Nomor 842/ /NP/II/2018/UPT PKM-SRD I, tanggal 02 Februari
2018.

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kertas NCR 8 Rim Rp. 65.000,- Rp. 520.000,-
2 Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
4 Bundel File 2 Buah Rp. 35.000,- Rp. 70.000,-
5 Map Kertas 10 Buah Rp. 2.000,- Rp. 20.000,-
6 Cardhrige 1 Buah Rp 255.000,- Rp. 255.000,-
Jumlah Total Rp. 1.000.000,-
Satu Juta Rupiah

Barang – barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sarudu, 02 Februari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

N O TA PE SANAN
Nomor : 842/ /NP/III/2018/UPT PKM-SRD I

Kepada
Yth. Pimpinan Toko Setyo Budi
Di –
Sarudu

Harap Menyediakan barang berupa ATK untuk kebutuhan kegiatan Administrasi BOK
Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPT Puskesmas Sarudu I Tahun anggaran 2018.
Adapun jenis barang/ATK tersebut berupa :

No Nama Barang Banyaknya

1 Kertas NCR 8 Rim
2 Kertas HVS 1 Rim
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol
4 Bundel File 4 Buah
5 Tinta Printer Warna 1 Botol
6 Map Kertas 10 Buah
7 Map Plastik 15 Buah
8 Spidol 1 Buah
9 Peluru Kelip No 10 5 Buah

Demikian Nota Pesanan ini untuk dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sarudu, 02 Maret 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pesanan Yang Memesan Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : JL.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 842/ /BAPB/III/2018/UPT PKM-SRD I

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah
mengadakan serah terima barang kepada Pihak Pertama sebagai Pemesan Barang/ATK
dari Pihak Kedua sebagai Penyedia Barang/ATK untuk keperluan kegiatan Administrasi
BOK Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Sarudu Tahun Anggaran 2018
sesuai Nota Pesanan Nomor 842/ /NP/III/2018/UPT PKM-SRD I, tanggal 02 Maret
2018.

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kertas NCR 8 Rim Rp. 65.000,- Rp. 520.000,-
2 Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
4 Bundel File 4 Buah Rp. 35.000,- Rp. 140.000,-
5 Tinta Printer Warna 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
6 Map Kertas 10 Buah Rp. 2.000,- Rp. 20.000,-
7 Map Plastik 15 Buah Rp 5.000,- Rp. 75.000,-
8 Spidol 1 Buah Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
9 Peluru Kelip No 10 5 Buah Rp. 3.000,- Rp. 15.000,-
Jumlah Total Rp. 1.000.000,-
Satu Juta Rupiah

Barang – barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sarudu, 02 Maret 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

N O TA PE SANAN
Nomor : 842/ /NP/IV/2018/UPT PKM-SRD I

Kepada
Yth. Pimpinan Toko Setyo Budi
Di –
Sarudu

Harap Menyediakan barang berupa ATK untuk kebutuhan kegiatan Administrasi BOK
Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPT Puskesmas Sarudu I Tahun anggaran 2018.
Adapun jenis barang/ATK tersebut berupa :

No Nama Barang Banyaknya

1 Kertas NCR 8 Rim
2 Kertas HVS 1 Rim
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol
4 Bundel File 2 Buah
5 Map Kertas 10 Buah
6 Cardhridge 1 Buah

Demikian Nota Pesanan ini untuk dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sarudu, 01 April 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pesanan Yang Memesan Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : JL.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 842/ /BAPB/IV/2018/UPT PKM-SRD I

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah
mengadakan serah terima barang kepada Pihak Pertama sebagai Pemesan Barang/ATK
dari Pihak Kedua sebagai Penyedia Barang/ATK untuk keperluan kegiatan Administrasi
BOK Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Sarudu Tahun Anggaran 2018
sesuai Nota Pesanan Nomor 842/ /NP/IV/2018/UPT PKM-SRD I, tanggal 01 April
2018.

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kertas NCR 8 Rim Rp. 65.000,- Rp. 520.000,-
2 Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
4 Bundel File 2 Buah Rp. 35.000,- Rp. 70.000,-
5 Map Kertas 10 Buah Rp. 2.000,- Rp. 20.000,-
6 Cardhrige 1 Buah Rp 255.000,- Rp. 255.000,-
Jumlah Total Rp. 1.000.000,-
Satu Juta Rupiah

Barang – barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sarudu, 02 April 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

N O TA PE SANAN
Nomor : 842/ /NP/V/2018/UPT PKM-SRD I

Kepada
Yth. Pimpinan Toko Setyo Budi
Di –
Sarudu

Harap Menyediakan barang berupa ATK untuk kebutuhan kegiatan Administrasi BOK
Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPT Puskesmas Sarudu I Tahun anggaran 2018.
Adapun jenis barang/ATK tersebut berupa :

No Nama Barang Banyaknya

1 Kertas NCR 8 Rim
2 Kertas HVS 1 Rim
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol
4 Bundel File 2 Buah
5 Map Kertas 10 Buah
6 Tinta Printer Warna 1 Buah
7 Amplop Mambo Jaya 1 Buah
8 Pelubang Kertas 1 Buah
9 Spidol 1 Buah
10 Peluru Kelip No 10 5 Dos

Demikian Nota Pesanan ini untuk dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sarudu, 01 Mei 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pesanan Yang Memesan Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I
Alamat : JL.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 842/ /BAPB/V/2018/UPT PKM-SRD I

Pada hari ini Selasa, tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah
mengadakan serah terima barang kepada Pihak Pertama sebagai Pemesan Barang/ATK
dari Pihak Kedua sebagai Penyedia Barang/ATK untuk keperluan kegiatan Administrasi
BOK Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Sarudu Tahun Anggaran 2018
sesuai Nota Pesanan Nomor 842/ /NP/V/2018/UPT PKM-SRD I, tanggal 01 Mei 2018.

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kertas NCR 8 Rim Rp. 65.000,- Rp. 520.000,-
2 Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
4 Bundel File 4 Buah Rp. 35.000,- Rp. 140.000,-
5 Map Kertas 10 Buah Rp. 2.000,- Rp. 20.000,-
6 Tinta Printer Warna 1 Buah Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
7 Amplop Mambo Jaya 1 Buah Rp. 35.000,- Rp. 35.000,-
8 Pelubang Kertas 1 Buah Rp. 40.000,- Rp. 40.000,-
9 Spidol 1 Buah Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
10 Peluru Kelip No 10 5 Dos Rp. 3.000,- Rp. 15.000,-
Jumlah Total Rp. 1.000.000,-
Satu Juta Rupiah

Barang – barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sarudu, 01 Mei 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU I

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 1
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

N O TA PE SANAN
Nomor : 842/ /NP/VII/2018/UPT PKM-SRD 1

Kepada
Yth. Pimpinan Toko Setyo Budi
Di –
Sarudu

Harap Menyediakan barang berupa ATK untuk kebutuhan kegiatan Administrasi BOK
Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPT Puskesmas Sarudu I Tahun anggaran 2018.
Adapun jenis barang/ATK tersebut berupa :

No Nama Barang Banyaknya

1 Kertas NCR 8 Rim
2 Kertas HVS 1 Rim
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol
4 Bundel File 4 Buah
5 Tinta Printer Warna 1 Botol
6 Map Kertas 10 Buah
7 Map Plastik 15 Buah
8 Spidol 1 Buah
9 Peluru Kelip No 10 5 Buah

Demikian Nota Pesanan ini untuk dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sarudu, 01 Juli 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Pesanan Yang Memesan Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :

Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU 1

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 1
Alamat : JL.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu SUL-BAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 842/ /BAPB/VII/2018/UPT PKM-SRD 1

Pada hari ini Minggu, tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah
mengadakan serah terima barang kepada Pihak Pertama sebagai Pemesan Barang/ATK
dari Pihak Kedua sebagai Penyedia Barang/ATK untuk keperluan kegiatan Administrasi
BOK Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Sarudu Tahun Anggaran 2018
sesuai Nota Pesanan Nomor 842/ /NP/VII/2018/UPT PKM-SRD 1, tanggal 01 Juli
2018.

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kertas NCR 8 Rim Rp. 65.000,- Rp. 520.000,-
2 Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
3 Tinta Printer Hitam 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
4 Bundel File 4 Buah Rp. 35.000,- Rp. 140.000,-
5 Tinta Printer Warna 1 Botol Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
6 Map Kertas 10 Buah Rp. 2.000,- Rp. 20.000,-
7 Map Plastik 15 Buah Rp 5.000,- Rp. 75.000,-
8 Spidol 1 Buah Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
9 Peluru Kelip No 10 5 Buah Rp. 3.000,- Rp. 15.000,-
Jumlah Total Rp. 1.000.000,-
Satu Juta Rupiah

Barang – barang tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sarudu, 01 Juli 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

(Toko Setyo Budi)

SETYO RINI MARIANI PATA SAUNG

NIP. 19850330 201409 2 001
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS SARUDU 1

EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003