PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR

JL. H. DAENG PATTAWARI RT.03 RW.01, DESA TANAH KUNING

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR: 400 / 176 / CTPTmr-Um/ XII /2012

Pada hari ini…………………. Tanggal…………… Bulan…………….. Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami telah melaksanakan
Serah Terima Barang Meubelair Kantor Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (PKK) Kecamatan Tanjung
Palas Timur.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Drs. SIGIT RAHARJO

NIP : 19681210 199003 1 010
Pekerjaan : Camat Tanjung Palas Timur
Alamat : Tanah Kuning
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. NAMA : RACHMAWATI
Pekerjaan : Ketua TP-PKK Kecamatan Tanjung Palas Timur
Alamat : Tanah Kuning
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang MEUBELAIR Kantor PKK kepada
PIHAK KEDUA dengan jenis dan jumlah barang sebagai berikut

NO NAMA DAN JENIS BARANG/ PERALATAN VOLUME

1 Meja Kerja 8 Buah
2 Meja Rapat 2 Buah
3 Meja Prasmanan 2 Buah
4 Kursi Lipat 8 Buah
5 Kursi Plastik 50 Buah
6 Kursi Sofa 1 Set
7 Almari Arsip 4 Buah
8 Rak Arsip 4 Buah

Dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut diatas dalam keadaan Baik, Cukup dan
Lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

RACHMAWATI -----------------------------------------------
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyuuuuuuuuuuuuuuuuu

Drs. SIGIT RAHARJO

NIP 19681210 199003 1 010