BERPANGKALAN PADA PUSKESMAS KECAMATAN PANCA RIJANG

Sekretariat : Jl. Hikmah Kel. Macorawalie Kec. Panca Rijang Sidrap Kode Pos 91651

Rappang ,7 Januari 2018

Nomor : 003/2114.06.Q/2018
Klasifikasi : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua/Wali

Kepada Yth :
Bapak Ibu Orang Tua/Wali..................................
Di.
Tempat

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dan Salam Pramuka!!!
Sehubungan dengan keikutsertaan anak Bapak/Ibu pada Perkemahan Sehari dalam Rangka
Pengukuhan Anggota Saka Bakti Husada Angkatan 22 dan 23 Tahun 2017. Dengan tidak mengurangi
rasa hormat, kami mohon kepada orang tua/ wali anggota Saka Bakti Husada kiranya memberikan izin
kepada yang bersangkutan:
Nama :
Kelas :
Sekolah asal :
( MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN )
Dengan alasan......................................................................................................................................
Untuk mengikuti Perkemahan Sehari dalam Rangka Pengukuhan Anggota Saka Bakti Husada
Angkatan 22 dan 23 Tahun 2017 pada hari Minggu tanggal 14 januari 2018 Di Gedung Masyarakat
Barukku Kelurahan Batu Kecamatan Pitu Riase pukul 08.00 WITA – selesai.
Demikian surat ini. Atas perhatiannya kami haturkan terima kasih. Wassalamu Alaikum Warahmatullahi
Wabarakatuh.

Orang Tua/ Wali

(...........................................) Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rappang Selaku
Pimpinan Saka Bakti Husada
Ranting Panca Rijang

dr.Hj.Idawati Malik. M.Si.

Nip:1968 0204 2003 122 005
Tembusan Yth. :
1. KEPALA SMA NEGERI 9 SIDRAP
2. KEPALA SMA NEGERI 6 SIDRAP
3. KEPALA SMA NEGERI 1 SIDRAP
4. KEPALA MAN SIDRAP
5. KEPALA MA YMPI RAPPANG
6. KEPALA MA PONDOK PESANTREN AL-URWATUL WUTSQAA BENTENG
7. Arsip.

Catatan :
Konstribusi Rp. 15.000 ( Konsumsi,Transportasi ).