NO. RM.

PENGKAJIAN PASIEN Nama pasien :

TAHAP TERMINAL
Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : L/P

Unit :
RSKB
RAWAMANGUN Kelas :

Tanggal : Jam : WIB

o
Suhu : C Tensi: mm/Hg Nadi : x/menit Respirasi :x/menit

Kesadaran :

Apakah pasien : Apakah keluarga :

 Mengalami muntah yang berlebihan  Merasa kehilangan

 Kesakitan  Merasa bersalah
 Sesak nafas  Merasa putus asa
 Gelisah
 Lain-lain :

Apakah keluarga ingin mendoakan  Ya  Tidak

pasien:

Apakah pasien/keluarga memerlukan pendampingan spiritual dari rumah sakit:  Ya  Tidak

Pengarahan spiritual yang dikehendaki berdasarkan agama:

 Islam
 Kristen
 Khatolik
 Hindhu
 Budha

Apakah ada pesan/persetujuan/wasiat dari pasien untuk mendonorkan organ?  Ya  Tidak

Bila “iya” organ apa:……………………………………………..

Keluarga Rohaniawan Dokter/Perawat

(………………………) (…………………….) (…………………….)

Nama lengkap Nama Lengkap Nama lengkap