Keseragaman Pengisian CPPT

(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

 Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan
berfokus pada pasien (Patient Centered Care
(PCC) adalah istilah yang terkait, yang
mengandung aspek pasien merupakan pusat
pelayanan

Patient Centered Care

Salah satu konsep pelayanan kesehatan yang coba diterapkan saat ini di
Indonesia adalah Patient Centered Care atau Pelayanan yang berfokus pada
pasien.
 “ “PCC membutuhkan
dokumentasi
terintegrasi yang
mewajibkan setiap
profesi melakukan
pencatatan pada
dokumen yang sama”
 CPPT (Catatan
Profesional Pemberi Asuhan PPA
 orang yang memberikan pelayanan kepada Perkembangan
pasien. Pasien Terintegrasi)
 PPA Dokter,Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis,
Radiografer, Analis Laboratorium,
Apoteker/Petugas Farmasi, PekerjaSosial,
dsb.
SPO Pengisian CPPT
RSGMAU drg. R. Poerwanto
1. Tulis susunan catatan perkembangan
pasien terintegrasi meliputi :
a. Identitas Pasien :
1) Nomor Rekam Medis
2) Nama Pasien
3) Jenis Kelamin
4) Tanggal Lahir
b. Tanggal/Jam tindakan
c. Profesi/Bagian
d. Hasil pemeriksaan di tulis dalam
bentuk SOAP
e. Dokumentasikan tanda tangan dan
nama jelas petugas yang melakukan
pencatatan
SPO Pengisian CPPT
RSGMAU drg. R. Poerwanto

2. Catat dilembar integrasi menggunakan

teknik SOAP (Subjektif, Objektif,
Asessment dan Planning).
3. Tulisan di CPPT oleh DPJP menggunakan
tinta hitam. Perawat /PPA lainnya
menggunakan tinta biru.
4. Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang
pada lembar CPPT.
5. Tuliskan pemberian obat dengan resep
dalam lembar CPPT.
6. Tuliskan konsul antar dokter gigi dalam
RSGMAU (konsultasi internal) dalam
lembar CPPT
 01
Kolom
Tanggal/Jam
dan Bagian/PPA
Kolom Tanggal/Jam dan
Bagian/PPA
Contoh: 8/6/2022
Kolom Tanggal/Jam 08.00

8/6/2022
08.10

Kolom Bagian/PPA

Contoh:
Prosto/perawat

Contoh:
Prosto/dokter
gigi sp. pros
 02
Kolom Hasil
Pemeriksaan,
Analisa, Rencana
Penatalaksanaan
Pasien
Kolom Hasil Pemeriksaan,
Analisa, Rencana
Penatalaksanaan Pasien
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti
kaidah Problem Oriented Medical Record (POMR) yaitu
dengan pola S-O-A-P:

• S: keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari

anamnesa keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga
• O: hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tanda tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini
• A: berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial
atau problem pasien
• P: rencana untuk menegakan diagnosis, rencana
terapi (tindakan, obat-obat yang akan diberikan)
Contoh pada Pelayanan
Rawat Jalan
Perawat:
S: Pasien rencana tindakan operasi
O: Gusi mudah berdarah/membesar
(+ pemeriksaan tanda vital (TD, nadi, dll)
A: Gangguan rasa nyaman
P: DHE
Dokter:
S: Pasien datang untuk melanjutkan
perawatan gusi bawah depan bengkak, tidak
sakit dan tidak mudah berdarah, tetapi
mengganggu saat makan
O: Gusi oedem, hiperemi 32, 31
karang gigi/kalkulus 31
(+Pemeriksaan penunjang)
A: d/Epulis 32, 31
P: Pro ginggivektomi Epulis 32, 31
T/ Ginggivektomi 32, 31
R/ Amoxicilin, Asam mefenamat, vit. K
Contoh pada Pelayanan
Rawat Inap
Dokter:
S: Benjolan di rahang bawah kanan
O: KU: cm, benjolan ukuran 3x2x1 cm, reg
43-46 keras
A: Tumor mandibula, susp kista
dd/ameloblastoma
P: Rencana enukleasi + biopsi dalam GA
Kamis 14/2/2019
Evaluasi akhir di OK

Perawat:
S: Pasien mengatakan ada benjolan pada
rahang bawah kiri
O: KU: baik, TD: 130/90 mmHg, Nadi:
82x/mnt, Suhu 36c, RR: 20X/mnt
A: Gangguan rasa nyaman
P: Persiapan Operasi
PPA lain:

Apoteker:
• S: -
• O: Cefadroxil 500x2, Asmef 3x500
• A: tdk ada DCP
• P: Edukasi, lanjutkan terapi
 03
Kolom Instruksi
PPA termasuk
pasca bedah
Kolom Instruksi PPA
termasuk pasca bedah
Kolom Instruksi PPA
termasuk pasca bedah
(Rawat Jalan)
Instruksi:
• Gigit tampon 1 jam
• Tidak boleh berkumur, meludah,
dimainkan dengan lidah, dihisap
• Tidak boleh makan/minum panas
• Tidak boleh makan makanan keras
• Sikat daerah post op dengan hati-hati utk
3 hari pertama
• Obat dihabiskan
• Pro kontrol, 1 minggu, 2 minggu, 1 bulan
Kolom Instruksi PPA
termasuk pasca bedah
(Rawat Inap)
Perawat:
• Inf RL xx tpm terpasang
• Injeksi ceftriaxone 1gr (+)
• Diberikan skin test (-)
(menjalankan instruksi DPJP)

Dokter:
Observasi perdarahan
IUFD RL maintenance
R/Ceftriaxone 2x1 gr IV
• Ketorolac 2x30 mg IV
• Ranitidin 2x25 mg IV
Obat pulang:
• R/cefadroxil 2x500 mg
• As. Mefenamat 2x500 mg
 04
Kolom Review
dan verifikasi
DPJP
Kolom Review dan verifikasi
DPJP
DPJP:
• Secara rutin saat visit pasien tiap pagi
DPJP membaca semua informasi (24
jam) dari semua PPA
• Melakukan review, interpretasi, sintesis
dari rencana dan pelaksanaannya
• Bila diperlukan membuat catatan/notasi
berisi perhatian, koreksi, arahan, instruksi
dsb
• Jika asuhan sudah sesuai dengan
rencana dan sasaran  paraf verifikasi
per 24 jam
 Thanks
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon
, and infographics & images by Freepik.