Pengantar

BIMBINGAN

1
 AKREDITASI
TKRS
Sarana Pendidikan & Pelatihan
SDM Kesehatan
Organisasi PELAYANAN
&
Manajemen Kompleks
BERMUTU
KUALITAS
PELAYANAN
TKK

Pelayanan
Kesehatan KEPUASAN
PELAYANAN

Promotif
Penelitian, Preventif
Pengembangan, Interaksi bermacam-macam Kuratif
Penapisan Teknologi Tenaga Kesehatan Rehabilitatif LOYALITAS
bidang Kesehatan PELAYANAN

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 KIAT MEMPERSIAPKAN AKREDITASI

Ubah
Mindset
Akreditasi itu …..
Mudah
Menyenangkan
Pasti ……
Bisa

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 KIAT MEMPERSIAPKAN AKREDITASI

1. DIREKTUR harus terlibat langsung memimpin persiapan akreditasi

2. POKJA menyiapkan Regulasi di tingkat RS Sesuai Bab
3. UNIT menyiapkan Regulasi di tingkat Unit
4. Pokja Harus berkordinasi dengan Pokja Lain (Jangan Berpokja-ria)
dan Unit  Buat Skenario
5. Bentuk asesor internal membantu monev persiapan akreditasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di
tingkat RS

Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi RS

Monev terhadap regulasi Asesor

Internal
yg ditetapkan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 ACUAN

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 BACA DENGAN CERMAT, BERULANG DAN SECARA
KESELURUHAN

SMEpInA

S : Standar
M : Maksud dan Tujuan
Ep : Elemen Penilaian
In : Instrumen
A : Acuan Ke Peraturan Per Uu An, Etika Profesi,standar
Profesi, Standar Internasional

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 INSTRUMEN AKREDITASI RS

• untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian.

• Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
• Sebagai acuan untuk mencari bukti yang digunakan untuk penilaian
• Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
• Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 REGULASI/KEBIJAKAN yang ditetapkan Rumah Sakit dapat berupa
Penetapan
PK Peraturan/Keputusan/Pengaturan. Pengaturan dapat berupa: Pedoman /
Kebijakan Panduan / SOP/CP/PPK/ program/ nota dlsb.
Penjelasan WAWANCARA /PENJELASAN yang disampaikan petugas Rumah Sakit kepada
PP surveior
Petugas
Peragaan SIMULASI/PERAGAAN yang ditunjukkan oleh staf Rumah sakit sesuai dengan
PC yang disebutkan dalam elemen penilaian
Contoh
PENGAMATAN dapat berupa:
1. OBSERVASI: mengamati proses yang sedang berjalan
Pengamatan
PL 2. PEMERIKSAAN DOKUMEN yaitu memeriksa bukti proses kegiatan yang sudah
Lapangan dilaksanakan (RM, Bukti Rapat, Bukti Pelatihan, Bukti review, Daftar/ List,
Form dll )
KONFIRMASI/INFORMASI yang didapat dari pasien, keluarga pasien atau staf
Penggalian
PI rumah sakit yang diatur dalam kebijakan, berupa keterangan sesuai dengan yang
Informasi disebutkan dalam elemen penilaian
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 REGULASI
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
PMK, KMK
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 REGULASI UNIT KERJA

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 TATA NASKAH PEDOMAN PENGORGANISASIAN RS/
UNIT KERJA/PELAYANAN
Format Pedoman COVER
CONTOH Pengorganisasian DAFTAR ISI
Unit Kerja SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN
PENGORGANISASIAN/ LEMBAR PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 TATA NASKAH PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA/PELAYANAN
Format Pedoman
Pelayanan Unit Kerja COVER
DAFTAR ISI
CONTOH SK DIREKTUR RS TENTANG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN/LEMBAR
PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 TATA NASKAH PANDUAN PELAYANAN
CONTOH
Format COVER
Panduan DAFTAR ISI
Pelayanan SK PEMBERLAKUAN PANDUAN…../LEMBAR
PENGESAHAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATALAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 TATA NASKAH PROGRAM
CONTOH
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medis Komite Komite Etik dan Komite

Keperawatan Koord.Pendidikan
Hukum
Komite Mutu & Komite/Tim/Pa Komite/Tim PPI Komite Manj
KP nitia K3 Risiko dan KP

Komite Rekam Komite Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi Komite Lainnya

Acuan : PP No 77 thn 2015 ttg

Pedoman Pengorganisasian RS Tim MDGs Komite PPRA
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA KOMITE/TIM
CONTOH

SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TTG PEMBERLAKUAN PEDOMAN

KERJA
Bab I : Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
1.3. Tugas Pokok
1.4. Keanggotaan
1.5. Landasan Hukum
Bab II : Pengorganisasian Komite/Tim/Panitia (Pimpinan Dan Staf)
2.1. Visi, Misi Dan Falsafah, Nilai (Value)
2.2. Struktur Organisasi (So)
2.3. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang Dan Peran

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Bab III: Sarana Dan Prasaran Penunjang (Supporting System)
3.1. Sarana Kesekretariatan
CONTOH
3.2. Dukungan Manajemen
3.3. Kebijakan Dan Prosedur (Spo)
3.4. Pengembangan Dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)
Bab IV: Kegiatan Dan Rincian Kegiatan
4.1. Kegiatan
4.2. Rincian Kegiatan
Bab V: Kebijakan Dan Prosedur
Bab Vi: Monitoring, Evaluasi Dan Pelaporan
• 5.1. Monitoring
• 5.2. Evaluasi
• 5.3. Pelaporan
Bab Vii : Penutup

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 SISTEMATIKAN PROGRAM KERJA TIM/KOMITE/PANITIA
ACUAAN PROGRAM KERJA UNIT
CONTOH
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 SISTEMATIKAN LAPORAN KERJA DAN EVALUASI
KOMITE/PANITIA/TIM Thn……
CONTOH
A. Pendahuluan
B. Tujuan : Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
C. Sumber Daya Manusia :
• Pola Ketenagaan
• Kondisi Saat Ini,
• Evaluasi,
• Etika Dan Disiplin
D. Kinerja Produktivitas
E. Fasilitas
F. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
G.Analisa Hasil Kegiatan
H.Permasalahan Dan Hambatan
I. Rencana Tindak Lanjut (Action Plan)
K. Kesimpulan
23
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 DOKUMENTASI BUKTI: PELATIHAN (DIKLAT)
CONTOH

1. Kerangka Acuan Kegiatan/Kak/Tor-term Of Reference

2. Undangan Pelatihan
3. Daftar Hadir Pelatihan
4. Jadwal Pelatihan
5. Materi/Bahan Pelatihan
6. Cv Narasumber + Sk Narasumber Ol Dir Rs (Inhouse Traning)
7. Pre-post Test Pelatihan (Inhouse Traing) Dan Debriefing
(Simulasi/Training On Spot)
8. Sertifikasi Pelatihan
9. Foto Dokumentasi Pelatihan (Bila Ada)
10. Laporan Kegiatan Pelatihan
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 SISTEMATIKA TOR/KERANGKA ACUAN : PELATIHAN
…….

CONTOH A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan : Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran Pelatihan
G. Jadwal/Skedul Pelaksanaan Pelatihan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporannya
I. Pencataan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
J. Anggaran Dan Pembiayaan Pelatihan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 SISTEMATIKA LAPORAN KEGIATAN
DAN EVALUASI DIKLAT…..
CONTOH
A. Pendahuluan
B. Pelaksanaan Kegiatan
C. Hasil Kegiatan
D. Rencana Tindak Lanjut
E. Materi Pelatihan
F. Proses Evaluasi
G. Hasil Evaluasi
H. Penutup

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 DOKUMENTASI BUKTI: RAPAT/PERTEMUAN
CONTOH

1. Undangan Rapat
2. Materi Rapat
3. Presensi
4. Notulen Rapat

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 DOKUMENTASI BUKTI: ORIENTASI STAF
CONTOH

1. Kerangka Acuan Kegiatan/KAK/TOR-Term Of Refference

2. Undangan
3. Jadwal Acara
4. Absensi / Daftar Rapat (A)
5. Laporan Orientasi dari Kepala SDM (Orientasi Umum) dan
Laporan Orientasi dari Kepala Unit (Orientasi Khusus)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 DOKUMENTASI BUKTI: SUPERVISI DENGAN FORMAT
CEK LIST SUPERVISI

CONTOH CEK LIST SUPERVISI

UNIT : ……………………. RUMAH SAKIT : ………………………………
PERIODE SUPERVISI :…………………………………………………………..

RUANG LINGKUP SUPERVISI TANGGAL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT

Mengatahui : Petugas Supervisi/Pelaksana

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

PENENTUAN SKOR

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Akreditasi jangan dijadikan
suatu beban
Karena akan terasa berat
dan akan hilang keikhlasan

namun….

Jadikan Akreditasi sebagai

rasa TANGGUNG JAWAB KITA
kepada diri sendiri, kepada
pasien
dan kepada Tuhan
serta TANGGUNG JAWAB KITA
sebagai pelayan masyarakat
40

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 IKAN SEPAT..... IKAN ARWANA
AAYOO SEMANGAT ..... AGAR DAPAT AKREDITASI PARIPURNA

41

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

42