PERSIAPAN

AKREDITASI
RSUD KAWALI

KASI PELAYANAN PENUNJANG MED

 1. PERSIAPAN AKREDITASI

2. PELAKSANAAN AKREDITASI
PENYELENGGARAAN
AKREDITASI: 3. PASCA AKREDITASI
 PERSIAPAN AKREDITASI
Penilaian Mandiri
Bertujuan untuk mengukur kesiapan
dan kemampuan Rumah Sakit untuk
pemenuhan Standar Akreditasi dalam
rangka survei Akreditasi dengan
menggunakan instrument Akreditasi
Workshop
Diselenggarakan untuk menunjang
pemenuhan Standar Akreditasi
Rumah Sakit
Bimbingan Akreditasi
Merupakan proses pembinaan
terhadap Rumah Sakit untuk
meningkatkan kinerja dalam
mempersiapkan survei Akreditasi.
oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi dan/atau
oleh tenaga pembimbing.
3
PERLU PEMAHAMAN BERSAMA
UMAN DAN RDOWS

4
UMAN
U: Undangan
M: materi
A: Absensi
N: Notulen

5
RDOWS
R: Regulasi
D: Dokumen
O: Observasi
W: Wawancara
S: Simulasi

6
 Click icon to
add picture
REGULASI
Dokumen pengaturan yang
disusun oleh Rumah Sakit yang
dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur
Rumah Sakit, Keputusan
Rumah Sakit dan atau program
Click icon to
add picture
DOKUMEN
Bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam
medik, laporan dan atau
notulen rapat dan atau hasil
audit dan atau ijazah dan bukti
dokumen pelaksanaan
kegiatan lainnya
Click icon to Click icon to
add picture add picture
OBSERVASI WAWANCARA
Bukti kegiatan yang didapatkan Kegiatan tanya jawab yang
berdasarkan hasil dilakukan oleh surveyor yang
penglihatan / observasi yang ditujukan kepada
dilakukan oleh surveyor pemilik/representasi
pemilik,profesional pemberi
asuhan(PPA),staf, pasen, keluarga,
dll
SIMULASI Peragaan kegiatan yang
dilakukan oleh staf Rumah
Sakit yang diminta oleh
7
surveyor
PESAN AKREDITASI

KERJAKAN
YANG
DITULIS
TULIS YANG
DIKERJAKAN
STRUKTUR INSTRUMEN

1. NAMA BAB

Pelajari GAMBARAN UMUM

1.1. STANDAR

Cermati MAKSUD DAN TUJUAN

1.1.1. ELEMEN PENILAIAN (E.P.)

Penuhi Materi Telusur

REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

PELAJARI INSTRUMEN AKREDITASI
CONTOH ACUAN
 Regulasi Rumah Sakit
 SOTK TKRS 1
 Hospital Bylaws:
 Corporate Bylaws
TKRS 1
 Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
 Perencanaan RS:
 Rencana strategis TKRS 1.2
 Rencana Kerja dan Anggaran TKRS 1.2, 4
 Program RS (termasuk mutu dan keselamatan pasien
TKRS 1.3
 Pedoman Manajemen SDM
• Pola ketenagaan KKS 2
 Rekrutmen KKS 3
 Seleksi
KKS 4, 5
 Kredensi
KKS 9
 Penilaian Kinerja KKS 5, 11
 Program orientasi umum
KKS 7
 Program diklat
KKS 8
Regulasi RS
 Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS (PPI RS)
 Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
 Pedoman Penanggulangan Kebakaran
 Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3RS)
 Pedoman Pengelolaan Limbah RS
 Pedoman Pengelolaan Linen RS
 Pedoman Pengelolaan B3
 Pedoman APD
- Tata Naskah dinas

- Permenpan no. 4 Tahun 2020

TUJUAN

Memperoleh keseragaman dalam

penyusunan naskah dinas.
Memudahkan dalam pengendalian naskah
dinas/ dokumen.

22
Produk hukum

 Peraturan Direktur
 Keputusan Direktur
 Instruksi Direktur Regulasi
 Surat Edaran Direktur
 SPO
 Perjanjian
23
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN

Kebijakan Umum rumah sakit

Kebijakan Unit
Bentuk :
• Peraturan Direktur dengan pasal-pasal
• Surat Keputusan Direktur dengan lampiran
Isi Kebijakan

25
PEDOMAN
PEDOMAN

• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• Pedoman Kerja
• Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan
Dokumen Pedoman sebagai lampiran.

27
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran umum RS
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Bab Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit
Bab VI Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Wewenang

Bab VII Tata Hubungan Kerja

Bab VIII Pola ketenagaan
Bab IX Program orientasi
Bab X Pertemuan/rapat
Bab XI Pelaporan (Harian, Bulanan, Tahunan)
Djoti Atmodjo
PEDOMAN PELAYANAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
E. Kualifikasi sumber daya manusia
F. Distribusi ketenagaan
G. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
29
PEDOMAN KERJA

BAB  I  : PENDAHULUAN BAB III : SARANA DAN PRASARAN  PENUNJANG

    A. LATAR BELAKANG (SUPPORTING SYSTEM)
    A. SARANA KESEKRETARIATAN
    B. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
    B. DUKUNGAN MANAJEMEN
    C. TUGAS POKOK
    C. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
    D. KEANGGOTAAN
    D. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN
    E. LANDASAN HUKUM
PELATIHAN (DIKLAT)
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/ TIM/ PANITIA
BAB IV : KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
 (PIMPINAN DAN STAF)
    A. KEGIATAN 
A. VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)     B. RINCIAN KEGIATAN 
B. STRUKTUR ORGANISASI (SO)  BAB V : MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN 
    A. MONITORING
C. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG
    B. EVALUASI 
DAN PERAN
    C. PELAPORAN
BABVI  : PENUTUP
PANDUAN
PANDUAN

• Merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan

• Ditetapkan dengan Surat Peraturan Direktur dan
Panduan sebagai lampiran.
PANDUAN

BAB I Pengertian
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IVTata Laksana
BAB V Dokumentasi
33
PROSEDUR (SPO)

34
35
PROGRAM
PROGRAM

• Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan

yang disusun secara rinci yang dipergunakan
untuk mencapai tujuan organisasi.
• Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan
unit kerja/gugus tugas sehingga tujuan program
dapat tercapai.
• Ditetapkan dengan surat keputusan direktur dan
Dokumen Program sebagai lampiran.

38
PROGRAM

 Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka

Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
 Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
FORMAT PENULISAN PROGRAM

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
KEGIATAN POKOK UNTUK UNIT PELAYANAN/ KERJA
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kalibrasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATAN POKOK UNTUK PROGRAM LAIN

Sesuai permintaan Standar dan Elemen

Cara Penulisan Program

I PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-
hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program.
Cara Penulisan Program

II LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
Cara Penulisan Program

III TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci (AKAN MENJADI KEGIATAN POKOK).

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok (AMBIL DARI TUJUAN KHUSUS) dan rincian
kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut.
Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara Penulisan Program

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa dengan melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
Cara Penulisan Program

VI SASARAN
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut : SMART
Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa
menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program
5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah
sakit.
Cara Penulisan Program

VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
Cara Penulisan Program

VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
Cara Penulisan Program

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di

dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
FORMULIR
FORMULIR

Adalah bentuk pengaturan alokasi ruang

atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir
dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yang diperlukan.

53
PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Daftar Induk Dokumen

2. Penomoran
3. Penggunaan Stempel
4. Perubahan Dokumen
5. Penyusunan Dokumen
6. Penandatangan Dokumen
7. Distribusi Dokumen
8. Penarikan Dokumen
9. Penyimpanan Dokumen
54
PENOMORAN DOKUMEN

• Penomoran Kebijakan( Peraturan) / SK

• Penomoran Pedoman / Panduan
• Penomoran Prosedur
• Penomoran Program
• Penomoran Formulir

55
PENOMORAN PROSEDUR

XXX.YYY.SPO.000
Dimana :
XXX : Kode Rumah Sakit
YYY : Kode Gugus Tugas
SPO : Kode dokumen (Prosedur)
000 : nomor urut
Ex : 11.SKR.SPO.001

56
PENOMORAN FORMULIR

XXX.YYY.FORM.000
Rev.00
Tgl.12-05-2014
Dimana :
XXX : Kode Rumah Sakit
YYY : Kode Gugus Tugas
FORM : Kode dokumen (Formulir)
000 : nomor urut
Rev. : kode revisi (ke...)
Tgl. : tanggal revisi
57
Contoh penomoran Formulir/ASKEP

RM.Kep.RI.00.2017.33
PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

Dokumen Internal( terkendali ) 

dokumen berupa Peraturan, Pedoman,
Panduan, SPO, Program dan Laporan/Hasil (
Catatan Mutu) Kerja yang diterbitkan oleh
Internal RSUD Kawali dalam rangka
pencapaian visi, misi dan tujuan organisasi.
DOKUMEN
Perubahan versi 2012 ke SNARS

• Budaya Check List

• Budaya membuat Skenario
• Budaya saling koordinasi horizontal dan
vertikal serta integrasi
• Regulasi tidak setiap pokja, unit kerja, tim/
panitia  upayakan dalam satu regulasi
kebijakan induk
• Proses dijalankan dengan sebenarnya
• Hasil didokumentasikan
Langkah Konkrit

1. Tunjuk Struktural sebagai Perwalian setiap

bidang , manajemen, medis dan keperawatan
2. Buat jadwal pertemuan masing-masing
bidang, intra dan antar pokja serta bidang
3. Buat penilaian self assesment secara periodik
4. Kebijakan umum dari masing-masing unit
kerja dijadikan satu dalam regulasi RS
KUNCINYA?
BUKAN BEKERJA
BERSAMA-SAMA

TETAPI BEKERJA
BERSAMA-SAMA
TERIMA
KASIH