TATA NASKAH RUMAH SAKIT

UUD CAHYONO, SH, MARS

Sekretaris Divisi Hukum dan Etik LARSI
UUD CAHYONO
Bandung, 4 Desember 1979

S1 Hukum
S2 Administrasi Rumah Sakit

Analis Hukum Ahli Muda, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Subkoordinator Hukum dan Organisasi
Anggota Komite Etik dan Hukum

Organisasi:
1. Sekretaris Kompartemen Hukum, Advokasi, Mediasi, dan Organisasi, Pengurus Pusat PERSI;
2. Ketua Kompartemen Hukum, Advokasi, dan Mediasi, Pengurus Wilayah PERSI Jakarta;
3. Anggota Divisi Kajian dan Peraturan Perundang-undangan, Pengurus Pusat PHPI;
4. Sekretaris Divisi Etik dan Hukum, LARSI.

Alamat:
Vila Nusa Indah 5, Blok SE 6 No. 23, RT 004/029, Desa Ciangsana, Kec. Gunung Putri
Kabupaten Bogor, 16968

HP/WA : 0817 175 421

Email : u.cahyo79@gmail.com
KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITA Membangun Sistem

SI
• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan menganggap
akreditasi sebagai beban

• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi secara

lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

e m dipandu regulasi
si st
Implementasi
 NG-
A
U ND SI
P ER ULA
R AN /REG RAH
A TU GAN DAE
DIREKTUR PER NDAN NAL -
U SIO
N A

AWAB
J
MEN
REGULASI
RS ME
MA
ND
U

PATUH
Direktur menjamin kepatuhan
RS terhadap peraturan
perundang-undangan

Pelayanan,
Tata Kelola
RS
 AKREDITA
SI

Compliance & Quality/

Sustainability
Safety Performance

Akreditasi memandu RS untuk selesai pada fase compliance/kepatuhan, dan

menghantarkan menuju performa yang baik melalui kualitas/mutu, yang nantinya akan
menjadi pondasi bagi keberlangsungan/sustainability rumah sakit di masa yang akan
datang
LARSI bukanlah regulator

Peraturan
Tidak berwenang mengatur rumah sakit

LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap

peraturan perundang-undangan yang berlaku
perundang-
Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai
lembaga akreditasi independen yang ditetapkan
Pemerintah
undangan

PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
 Survei Akreditasi
TELAAH
DOKUMEN

Dokumen Bukti
Dokumen Kebijakan RS
Implementasi

Formatnya baku/ Variatif antar RS, walau

tetap ada komponen
terstandar pokoknya serta ketentuan
yang mengaturnya (mis:
rekam medis, clinical
Sangat terikat pathway, notulen rapat,
tata naskah laporan, dsb)
NASKAH PERUMAH SAKITAN
 Acuan

Mengatur naskah dinas Mengatur Naskah Dinas

secara umum di Lingkungan
Kementrian Kesehatan

Boleh dipakai sbg acuan, tidak harus sama

persis
 Acuan

Cara menyusun
peraturan/regulasi mengacu
pada
 ARAHAN

KORESPONDENSI

N.D. KHUSUS
NASKAH DINAS
LAPORAN

TELAAH STAF

SERTIFIKAT
 PERATURAN

INSTRUKSI
PENGATURAN
SOP

SURAT EDARAH
ARAHAN
PENETAPAN KEPUTUSAN

SURAT PERINTAH
NASKAH PENUGASAN

DINAS SURAT TUGAS

NOTA DINAS
INTERNAL
DISPOSISI
KORESPONDENS
I
SURAT DINAS
EKSTERNAL
UNDANGAN
 PERJANJIAN

SURAT KUASA

BERITA ACARA
KHUSUS
SURAT
KETERANGAN

SURAT
NASKAH LAPORAN PENGANTAR

DINAS PENGUMUMAN

TELAAH STAF

SERTIFIKAT
 KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT
PERATURAN

INSTRUKSI
PENGATURAN
NASKAH DINAS ARAHAN SOP
PENETAPAN
SURAT EDARAH

1. RS menetapkan format yang baku dan seragam;

2. Bentuknya menyesuaikan ke“UMUM”an sesuai aturan yang ada;
3. Pengaturan tentang Penomeran dsb, agar ada tertib administrasi
PARADIGMA NASKAH RS LAMA VS PARADIGMA BARU –
DALAM KONTEKS AKREDITASI RS
PARADIGMA AKREDITASI LAMA
 Ada naskah yang disebut “kebijakan”
 Poin kebijakan dituangkan dalam lampiran SK
 Kebijakan memiliki anak berupa Pedoman/Panduan
 Pedoman/Panduan perlu pemberlakuan/perlu di SK-
kan
 Kebijakan dan Pedoman adalah 2 hal yang berbeda
 SPO harus ada SK Pemberlakuan
PARADIGMA AKREDITASI BARU
 Kebijakan berubah menjadi Regulasi
 Pedoman dan Panduan, adalah lampiran dari sebuah
ketetapan direktur
 Pedoman dan Panduan adalah kebijakan itu sendiri,
dan dalam hal ini disebut sebagai Regulasi
 Pedoman dan Panduan tidak perlu di SK-kan, karena
mereka sebenarnya adalah “SK” itu sendiri
 SPO berdiri sendiri tidak perlu “SK”
 Kebijakan = Ketetapan Direktur
CONTOH CONTOH PENERAPAN NASKAH
PARADIGMA LAMA, DAN KESALAHANNYA
 Kesalahan:

Dulu harus ada kata-kata SK, atau Surat Keputusan,

kalau tidak ada  RS salah

NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011 Harus ada kata “Kebijakan”, sehingga semua

ketetapan judulnya pasti “kebijakan”, jika tidak ada,
maka dianggap bukan kebijakan
Kesalahan:

Diktum pengaturan ditulis

dalam bentuk “kesatu – kedua,
dst), mestinya berupa pasal-
pasal

Tidak konsisten menggunakan

kata Pertama – Kedua (mestinya
kesatu kedua, dst)
 NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan:

Isi kebijakan wajib dituliskan dengan judul “kebijakan”

 SK DIREKTUR RUMAH SAKIT ABC
NOMOR: 123/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan:

Panduan/Pedoman, jaman dahulu harus

ada SK Pemberlakuannya

Harus ada kata-kata SK Permberlakuan

Kesalahan:

Bahkan dahulu, RS diminta

membuat SK Pemberlakuan

Pemberlakuannya
Harus ada SK
untuk setiap perundang-
undangan yang berlaku

Semestinya:
Peraturan perundang-undangan
wajib dipatuhi oleh RS, dan
dipandu pelaksanaannya di RS
melalui regulasi di lingkup
internal rumah sakit SK Direktur RS ABC
Tentang
Pemberlakuan Permenkes nomor 44 tahun 2018 tentang
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit di
Lingkungan Rumah Sakit ABC
DOKUMEN REGULASI PERUMAH-SAKITAN
 Ketetapan
Direktur RS

Peraturan Keputusan

Untuk
Pengaturan Untuk Penetapan
(Beschikking)
(Regelling)
 PERATURAN VS KEPUTUSAN
DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR
Sifatnya mengatur
Bersifat general/umum
Berlaku terus menerus
Contoh dipakai pada saat
mengeluarkan peraturan baru,
pedoman, panduan
KEPUTUSAN DIREKTUR
Sifatnya administratif
Bersifat individual
Memiliki batas waktu
Contoh dipakai pada saat
pengangkatan, pembentukan tim,
penetapan struktur organisasi,
kenaikan pangkat, rotasi dan mutasi
karyawan
Contoh Menetapkan aturan tentang PMKP
Kegunaa
n Menetapkan aturan tentang jam kunjung
Peraturan
Direktur
Menetapkan aturan tentang keamanan
lingkungan RS
Mengatur organisasi dan tata kelola unit di RS

Mengatur pelayanan yang ada di RS

dsb
Contoh Mengangkat pejabat RS di bawah
Keputusan direktur
Direktur
Merotasi pegawai

Mengangkat keanggotaan komite dan tim

Memberhentikan pegawai

Dan keputusan administratif lainnya

ANATOMI KETETAPAN DIREKTUR

Menimbang
Konsiderans
Mengingat
Ketetapan
Direktur
Peraturan
Pasal-pasal
Diktum/ Memutuskan Direktur

berupa
Batang ,
Tubuh Menetapkan Keputusan Kesatu,
Direktur Kedua dst
Judul
Judul: Peraturan Direktur/
Keputusan Direktur

Konsiderans
Menimbang: Latar belakang/alasan
dikeluarkannya ketetapan

Mengingat: Regulasi yang dijadikan

acuan dalam penetapan

Batang Tubuh
Muatan Pengaturan:
Dalam Urutan berupa Bab, Bagian,
Paragraf, Pasal, Ayat, poin, dst.
DIKTUM PERATURAN DIREKTUR

Contoh Per Dir

Pasal-pasal tanpa
Hal Simpel tentang Jam
lampiran
Kunjung

Diktum/Batang
Tubuh PerDir Seluruhnya
dituangkan dalam
sejumlah pasal-pasal
Hal Kompleks
Bisa ditambah
Contoh Per Dir
penjelasan berupa
tentang PMKP/PPI
lampiran

Tidak ada ketentuan khusus rumah sakit harus membuat lampiran pada peraturan direktur
Seluruh isi diktum merupakan hak prerogatif dari RS untuk menyusunnya dalam bentuk seperti apa (hanya pasal,
atau pasal disertai lampiran)
 Tulisan/Narasi

Isi Lampiran Peraturan Direktur

Gambar

Sering
Narasi penjelasan/ Alur/ diagram/
disebut/diberi judul Isi bisa berupa
Petunjuk Teknis bagan
Pedoman/Panduan

Runtutan proses
Bagan/Alur
kerja

Bentuk Lampiran
Gambar/Foto dsb
Peraturan Direktur

Struktur organisasi Jumlah Lampiran tidak dibatasi

Bisa hanya 1 lampiran
Bisa juga terdapat lampiran 1, lampiran 2, lampiran 3, dst sesuai
Dan lain kebutuhan
sebagainya
 RS bebas memilih untuk mengatur komposisi pengaturan, apakah seluruhnya dituangkan dalam pasal (batang
tubuh), atau pasal dengan lampiran

pasal
Sejumlah

pasal
kebijakan yang
harus diatur,
ditetapkan dan

pasal
dituangkan

Lampiran
dalam
peraturan

Lampiran
direktur

Sebagian Sebagian kecil

Seluruhnya
dituangkan dalam dituangkan dalam
dituangkan dalam
pasal, sebagian pasal, sebagian
bentuk pasal-
dalam lampiran besar dalam
pasal
lampiran
 Tidak ada naskah RS yang
berbentuk pedoman/panduan

Semua bentuk tulisan yang sifatnya memandu pelaksanaan sesuatu

dituangkan dalam bentuk naskah yang disebut dengan naskah
regulasi/naskah pengaturan

Naskah pengaturan, bentuknya yaitu

• Peraturan
• Edaran
• Instruksi (jarang digunakan di RS)
• SPO
 Peraturan Direktur RS Bentuk naskahnya Peraturan Direktur
ABC Fungsinya pengaturan
No: 123 Judulnya Per Dir tentang Pedoman PMKP
Tentang Pedoman PMKP Mem Punya lampiran, berjudul Pedoman
i liki PMKP
la m
Diktum pira
n be r u
Pasal 1 pa p
edo
Pasal 2 ma n
Pasal 3
dst Lampiran Peraturan
Direktur RS ABC
No 123
Tentang Pedoman PMKP

Pedoman PMKP
Bab 1
Bab 2
Bab 3
dst
Panduan memuat suatu tata cara mengerjakan Pedoman berisi kumpulan langkah dalam
sesuatu melaksanakan sesuatu secara komprehensif

Panduan
Penggantian Oli Mesin
Penggantian Filter Udara
Penggantian Ban Pedoman
Pemeliharaan
Penggantian Lampu Utama Mobil
Perawatan Kaca
Perawatan Rem
RS diberi kebebasan dalam memilih, apakah akan membuat panduan atau membuat pedoman, dan juga tidak terlalu
substansial tentang bagaimana/cara RS menyusun isi di dalamnya (jangan mudah menyalahkan RS atas perbedaan
judul pedoman/panduan, serta cara mereka menyusun)
Yg substansial adalah, bagaimana regulasi RS mampu menjawab peraturan perundang-undangan sebagai acuan
dalam operasional sehari-hari, dan menjamin seluruh civitas RS patuh terhadap regulasi tersebut
 Paradigma Lama
RS harus punya naskah yg berjudul kebijakan
Kebijakan harus dijelaskan dalam pedoman
Pedoman harus memiliki panduan
Panduan harus disertai SPO
Paradigma Baru
Kebijakan PMKP dituangkan seluruhnya
dalam Peraturan Direktur tentang Pedoman
PMKP
Tidak perlu lagi ada SK Kebijakan Umum
PMKP dan SK Pemberlakuan Pedoman
PMKP
Beberapa kegiatan dalam Pedoman, mungkin
perlu dijelaskan dalam SPO yg berupa
dokumen terpisah dari Per-Dir, namun tidak
semua hal harus di SPO-kan
 Peraturan Direktur RS ABC
Nomor 123
Tentang
Pedoman Peningkatan Mutu
& Keselamatan Pasien

Poin-Poin kebijakan yang ingin ditetapkan dalam regulasi PMKP, otomatis dituangkan dalam pasal-pasal, dan
diperjelas pelaksanaanya dalam lampiran, sehingga tidak perlu ada dua regulasi/Per Dir yang mengatur hal yang sama
yaitu PMKP. Cukup satu judul dokumen Per Dir tentang Pedoman PMKP, yang memuat seluruh kebijakan dan cara
pelaksanaannya.
Peraturan Perundangan (Negara/Pusat/Daerah)
UU Perpres Per Men dst

Rumah Sakit
Pelengkap lain
Peraturan Direktur SPO (Keputusan, Edaran,
dll)

Naskah Pengaturan/Regulasi
 Negera (UU)/ Peraturan
Peraturan Perundang - Pemerintah Pusat &
Undangan Daerah

Peraturan Direktur RS (dapat

disertai lampiran berupa
pedoman, dsb)

Dokumen
Regulasi RS
SPO dalam mendukung
implementasi bisa dibuat bisa
juga tidak (tidak semua harus
dibuat SPO)
CONTOH PERATURAN DIREKTUR DENGAN
DIKTUM HANYA BERUPA PASAL-PASAL
KOP RUMAH SAKIT

Nama RS
Nomor naskah

Nama RS
Nama RS
 Representasi Pemilik

Nama RS
Nama RS

Nama RS
Nama RS
 dan

dan
 Jumlah pasal dalam
tidak dibatasi/
ditentukan
Melainkan sesuai
kebutuhan

Peraturan Direktur tidak memiliki batas waktu

masa berlaku, sepanjang tidak ada pencabutan
melalui peraturan direktur lain, maka akan tetap
berlaku

Dalam diktum penutup tidak perlu ada kata-kata Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan RS
“jika didapatkan kekeliruan akan diperbaiki”
Sebab revisi atas peraturan direktur hanya bisa
dilakukan dengan cara menerbitkan peraturan
direktur yang baru
CONTOH PERATURAN DIREKTUR DISERTAI
LAMPIRAN BERUPA PEDOMAN
Nama RS
 Ada pasal yg menyatakan bahwa lampiran yang
berjudul pedoman, merupakan kesatuan dengan
peraturan direktur dan dijadikan acuan

Inilah yang dimaksud dengan “pemberlakuan”

Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan

RS
DIKTUM KEPUTUSAN DIREKTUR

Diktum Kesatu, Tanpa Lampiran

KEPUTUSAN Kedua, Ketiga,
DIREKTUR dst sesuai
kebutuhan Dengan
Lampiran
 RUMAH SAKIT UMUM SENANTIASA SEHAT DAN SEJAHTERA
NOMOR: 007/KEP-DIR/RSSS/III/2018

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SENANTIASA SEHAT DAN

SEJAHTERA
 Keputusan Direktur memiliki
masa berlaku yg harus
dituangkan dalam Diktum

Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan

RS
 Berisi nama
nama

Berisi nama-nama

Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan

RS
Diperhatikan, ketika menugaskan seseorang
menggunakan Keputusan Direktur,
hendaknya dilengkapi uraian jabatan orang
tersebut di dalam Lampiran

Uraian jabatan bersumber dari peraturan

direktur RS tentang pedoman
pengorganisasian unit/komite/tim tersebut

Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan

RS
CONTOH TATA NASKAH KETETAPAN DI
NEGARA/INSTITUSI LAIN
 Hospital by Law
Dasar acuan:
Permenkes 772 thn 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
Permenkes 755 thn 2011 tentang Komite Medis

Contoh mengatur
Mengatur hubungan
Corporate by Law hubungan badan
pemilik/representasi Ditetapkan pemilik
(CBL) hukum RS berupa
pemilik & direksi
PT dengan RS
Hospital by Law
Mengatur
Medical Staff by
profesionalisme staf Ditetapkan direktur
Law (MSBL)
medis
 Substansi Corporate by Law
Menurut PMK 772 2002

1. Nama RS, Tujuan, Filosofi

2. Pengaturan Governing Body/Dewan
Pengawas/Representasi Pemilik Bisa juga ditambahkan terkait
1. Bentuk governing body Visi & Misi RS
2. Komposisi atau keanggotaan Lambang RS & Maknanya
3. Pengangkatan & pemberhentian Struktur Organisasi RS
4. Lama tugas Dll sesuai kebutuhan sepanjang
sesuai ranah/lingkup
5. Uraian jabatan pengaturannya
6. Rapat
7. Evaluasi kinerja
3. Pengaturan Direktur RS
1. Komposisi
2. Uraian jabatan
3. Pengangkatan & Pemberhentian
4. Lama tugas Corporate by Law ditetapkan
5. Evaluasi kinerja oleh pemilik
Siapa Pemilik RS?
Sifat Kepemilikan Badan Hukum Pemilik

Pemerintah Menteri

Publik & Pemerintah

Nirlaba Gubernur/Bupati Yang
Daerah
menandatangani
Corporate by Law
Yayasan/ Pendiri Yayasan/
Perkumpulan Perkumpulan

Pemegang
Privat & Perseroan
Saham/
Orientasi Profit Terbatas
Komisaris
Representasi Pemilik
Badan Representasi Pemilik dapat menunjuk
representasi pemilik
Hukum RS Pemilik
Pengurus
Yayasan/
Yayasan/
Perkumpulan
Perkumpulan
Tugasnya diatur dalam
Perseroan
Direktur PT Permenkes 10 tahun
Terbatas
2014

Dewan
Pemerintah Dituangkan dalam
Pengawas
Corporate by Law
Permenkes 755 2011
Permenkes 755 2011
 Substansi Medical Staff by Law
Menurut PMK 755 2011

a. MUKADIMAH/PENDAHULUAN
b. BAB I KETENTUAN UMUM
c. BAB II TUJUAN
d. BAB III KEWENANGAN KLINIS
e. BAB IV PENUGASAN KLINIS
f. BAB V KOMITE MEDIK
g. BAB VI RAPAT
h. BAB VII SUBKOMITE KREDENSIAL
i. BAB VIII SUBKOMITE MUTU PROFESI
j. BAB IX SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
k. BAB X PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA
KLINIS
l. BAB XI TATA CARA REVIU DAN PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
m. BAB XII KETENTUAN PENUTUP
 Contoh Judul Corporate by Law Contoh Judul Medical Staff by Law

Peraturan Komisaris PT. Maju Sehat Sejahtera Peraturan Direktur Rumah Sakit Maju Sehat Sejahtera
Nomor: 123/Per-Kom/MSS/X/2020 Nomor: 123/Per-Dir/RSMSS/X/2020
Tentang Tentang
Tata Kelola Rumah Sakit Maju Sehat Sejahtera Tata Kelola Staf Medis

Menimbang: Menimbang:
Mengingat: Mengingat:
Memutuskan: Memutuskan:
Menetapkan: Menetapkan:
Peraturan Komisaris tentang Tata Kelola Rumah Sakit Peraturan Direktur tentang Tata Kelola Staf Medis
Maju Sehat Sejahtera Pasal 1
Pasal 1 Pasal 2
Pasal 2
Ditetapkan di
Ditetapkan di Tanggal
Tanggal
Direktur Rumah Sakit Maju Sehat Sejahtera
Komisaris PT. Maju Sehat Sejahtera
 Regulasi Wajib Intra Unit
Peraturan Direktur
tentang Pedoman
Pelayanan
Peraturan
Peraturan Direktur Disusun & Ditetapkan/
Regulasi Intra Unit tentang Pedoman Diajukan oleh dikeluarkan
(Mengatur Unit Pengorganisian Pimpinan Unit oleh Direktur
Tersebut Saja)

SPO SPO internal unit

Contoh:
SPO Pelaksanaan Pemeriksaan Xray Thorax
 milik Radiologi
SPO Analisis Urine  milik Laboratorium
Contoh Konten Pedoman Pelayanan (Umumnya dibuat
dalam bentuk lampiran dari peraturan direktur)

1. Pengertian
2. Ruang lingkup
3. Standar ketenagaan  jumlah dan jenis SDM yg
dibutuhkan untuk menjalankan layanan rutin harian
(termasuk pengaturan jadwal jaga)  menjadi dasar
dalam perencanaan SDM  tidak sampai muncul
total kebutuhan jumlah orangnya
4. Standar fasilitas  sarana prasarana yg dibutuhkan
untuk menjalankan layanan
5. Kemampuan layanan
6. Tata Laksana Layanan
7. Dsb sesuai kebutuhan
Contoh Konten Pedoman Pengorganisasian (Umumnya dibuat dalam bentuk lampiran
dari peraturan direktur)

1. Pendahuluan
2. Gambaran Umum RS
3. Visi & Misi, Tujuan, Falsafah RS  mengacu HBL
4. Struktur Organisasi RS  mengacu HBL
5. Struktur Organisasi Unit
6. Uraian Jabatan
1. Nama Jabatan
2. Persyaratan Jabatan
3. Tugas Pokok
4. Uraian Tugas
5. Tanggung Jawab
6. Wewenang
7. Tata Hubungan Kerja  mengatur pola hubungan dengan pejabat dan unit, serta
komite dan tim yang berkaitan dengan penyelenggaraan kerja di unit tersebut
8. Pola Ketenagaan  memuat seluruh penjelasan kebutuhan SDM
9. Program Orientasi Unit
10. Rapat
11. Dll sesuai kebutuhan pengaturan pengorganisasian unit, komite, atau tim
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Standar Prosedur Operasional, selanjutnya disingkat SPO adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

Sumber: Permenkes RI No 1438 tahun 2010

Sifat & Kegunaan SPO
Menjelaskan cara melakukan pekerjaan yang rutin
dilakukan

Fokus menjelaskan suatu kegiatan spesifik (tidak multi

kegiatan)

Merupakan dokumen yang berdiri sendiri, bukan

merupakan lampiran dari sebuah pedoman  dan tidak
perlu ada “SK Pemberlakuan SPO”
SPO bukan milik unit, namun milik RS, sehingga
terkait penomoran, tidak ada nomor SPO terkait unit
Beberapa contoh kegiatan di RS yang hampir pasti ada SPO-nya yang
bisa di telusur dan di cross check dengan implementasinya di lapangan

1. SPO hand hygiene/cuci tangan

2. SPO pelaksanaan time out pada tindakan pembedahan
3. SPO penandaan lokasi operasi
4. SPO hand over/timbang terima antar shift
5. SPO disinfeksi permukaan kamar rawat inap
6. SPO penanganan tumpahan B3
 Bentuk Umum SPO
Nama Judul SPO
dan
Logo No Dokumen Halaman
Tanggal terbit : Ditetapkan
SPO
Direktur
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait
Judul: SPO Dekontaminasi Ambulans Pasca Transfer Pasien Infeksius
Pengertian: (memuat definisi operasional dari SPO atau istilah istilah yg perlu dijelaskan dari judul SPO)
Contoh
SPO Dekontaminasi & Disinfeksi Ambulans adalah…
Dekontaminasi adalah….
Disinfeksi adalah…

Tujuan: (memuat tujuan dari kegiatan yang diatur SPO tersebut)

Contoh
Tujuan dari pelaksanaan dekontaminasi adalah

Kebijakan: (memuat dasar kebijakan yg menjadi alasan/acuan kegiatan)

Contoh
Setiap kali ambulans telah selesai mengantarkan pasien infeksius, maka ambulans wajib dicuci dan dilakukan dekontaminasi
menggunakan prosedur untuk pencegahan dan pengendalian infeksi yang mutakhir dan efektif
Kolom kebijakan bukan diisi nomor peraturan direktur

Prosedur: (memuat kalimat yang berisi urutan kegiatan dari awal hingga akhir, disusun secara kronologis)
Unit Terkait: (memuat unit mana saja yang menggunakan SPO tersebut, yang nantinya terkait dengan distribusi SPO ke unit-unit
ini)
 Penomoran SPO
SPO Hand Hygiene
Dinomori terpusat:
“123/SPO/RS-ABC/X/2020”
Lalu suatu saat ada revisi terkait hand hygiene
karena ada rekomendasi baru dari WHO, maka SPO
Hand Hygiene yg lama dicabut dan diganti dengan
SPO baru, dan mendapatkan nomor baru
SPO Hand Hygiene
Dinomori sesuai unit
“123/SPO/IGD/RS-ABC/X/2020”
“442/SPO/RANAP/RS-ABC/X/2020”
“034/SPO/SECURITY/RS-ABC/X/2020”
VS “238/SPO/ICU/RS-ABC/X/2020”
Dst sesuai jumlah unit yang ada SPO hand hygiene

“153/SPO/RS-ABC/X/2022” Ada perubahan prosedur WHO utk hand hygiene

Lalu SPO yg lama yg dahulu didistribusikan ke unit- Maka harus mengubah sejumlah besar SPO dan
unit sesuai yg tertera di kolom “Unit Terkait” sangat merepotkan
ditarik, dan diganti SPO yang baru

Penomoran SPO harus tersentral, Unit sebaiknya tidak

mengelola SPO sendiri-sendiri
 Kolom “Unit
Terkait” berisi
unit-unit yang
menjalankan
SPO tersebut SPO Hand Hygiene
Dipakai atau
mengatur banyak unit SPO Transfer Pasien Internal
SPO Swab Nasofaring
Lintas Unit SPO Pelaporan Hasil Kritis
Atau kegiatan dalam
SPO dikerjakan SPO Disinfeksi Permukaan
secara kolaboratif dll
lintas sektoral
SPO
SPO spesifik yg
hanya ada di unit SPO Pelaksanaan Triase Pasien IGD
tersebut SPO Pelaksanaan Sign In di Ruang Operasi
Tidak Lintas Unit SPO Hand Over antar Shift di Unit Pendaftaran
Kegiatannya tidak dll
kolaboratif dengan
unit lain
Kolom “Unit
Terkait” berisi 1
unit saja
SPO YANG BAIK
1. Tidak mengatur banyak pokok kegiatan dalam satu SPO
2. Tidak menggunakan kalimat majemuk
3. Mengenal dengan jelas siapa yang melakukan apa, dimana,
kapan, mengapa (Struktur kalimat diupayakan SPOK)
4. Menggunakan bahasa yang dikenal oleh pemakai
5. Merupakan urutan proses sejak awal hingga akhir
 SPO KURANG BAIK

1. Tidak runut, kegiatan tidak mengalir

2. Tidak jelas siapa yang mengerjakan
3. Kegiatan inti yang dikerjakan multiple
4. Bahasa nya sulit dimengerti
5. Tidak menggunakan bahasa Indonesia yang baku
6. Menggunakan kalimat majemuk
 CONTOH SPO YANG BAIK
1. Perawat mempersiapkan alat dan bahan sebagai berikut
2. Perawat memasuki kamar pasien dengan mengucap salam
3. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien dan menjelaskan maksud
kedatangan
4. Perawat melakukan hand hygiene sesuai SPO yg berlaku
5. Perawat melakukan ….
6. Perawat melakukan …. Perhatikan
Hand hygiene tidak perlu dijelaskan dalam
7. Perawat melakukan ….
SPO ini, sebab sudah ada SPO nya
8. Perawat melakukan …. tersendiri
9. Perawat menjelaskan hasil tindakan kepada pasien
10. Perawat berpamitan kepada pasien
11. Perawat melakukan hand hygiene 6 langkah
12. Perawat mendokumentasikan tindakan di …..
Tolok Ukur Baik Tidaknya SPO:

“Jika dibaca orang awam, maka orang itu hampir-hampir

bisa mengerjakannya dengan baik dan benar”
Naskah-naskah lain
Naskah korespondensi internal
nota dinas
memorandum
disposisi
RS bisa berbeda-beda dalam
dll istilah/penamaan jenis naskah
Naskah korespondensi eksternal
surat biasa
surat keterangan
dll
Aspek telusur adalah terkait
- Adakah tata naskah yang mengatur naskah korespondensi
internal & eksternal?
- Implementasi korespondensi dalam aspek komunikasi efektif
Perhatikan
Penomoran naskah kedinasan harus seragam tata
caranya dalam 1 rumah sakit

Font, ukuran huruf, harus seragam dalam naskah

resmi rumah sakit

Perlu ditunjuk suatu unit atau person yang

bertanggung jawab dalam pengelolaan dokumen
RS (penyimpanan, distribusi, penarikan, dsb)
ASPEK PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI
DALAM MENJAWAB STANDAR DAN ELEMEN
PENILAIAN
Aspek asuhan berfokus pada pasien, berkesinambungan, dan terintegrasi
Akses & Kontinuitas Pelayanan
Pengkajian Pasien
Pelayanan & Asuhan Pasien
Hak Pasien & Keluarga
Jangan menyusun regulasi berdasarkan
Bab atau Elemen Penilaian, melainkan
harus dilakukan inventarisasi isu terlebih
dahulu secara menyeluruh dalam seluruh
standar akreditasi rumah sakit. Setelahnya
baru bisa ditetapkan akan membuat
regulasi apa
Dilakukan disusun Regulasi Asuhan Pasien
inventarisasi Berfokus pada Pasien
standar/EP yang yang Berkesinambungan
satu topik & Terintegrasi
Satu EP tidak harus dijawab
dengan satu regulasi
Satu regulasi bisa menjawab
beberapa EP bahkan lintas bab
Menjadi acuan dalam
pelayanan di lapangan
Potensi EP di berbagai BAB yang berkaitan
 Sehingga dalam menyusun regulasi harus ada proses identifikasi kebutuhan regulasi. Tidak boleh membuat regulasi
terkotak kotak
 Contoh
 MFK – PPI tentang limbah
 SKP – KE tentang komunikasi efektif
 TKRS – PMKP tentang tata kelola mutu dan budaya keselamatan
 HPK – PAP tentang nyeri, dan pasien terminal
 HPK – KE tentang edukasi pasien
 HPK – MFK tentang keamanan
 AKP – PAP tentang DPJP
 KPS – PMKP tentang OPPE
 PMKP – MRMIK tentang manajemen data dan sumber literatur
 dsb
ASPEK TELAAH DOKUMEN
Surveior bertanya, “apakah RS memiliki kebijakan bilamana ada pasien
yang tidak puas dengan hasil diagnosis dari dokter yang merawat, dan
ingin mencari pendapat lain?”

RS menjawab dengan menunjukkan Peraturan Direktur tentang

Panduan Pelaksanaan Second Opinion

Mohon jangan salahkan RS karena tidak menunjukkan “SK Kebijakan

Second Opinion”, sebab kebijakan itu sudah dituangkan dengan
lengkap dan benar dalam dokumen mereka yang berbentuk Peraturan
Direktur, berjudul Panduan Pelaksanaan Second Opinion
Akan lebih baik, jika surveior menanyakan dengan kata “regulasi”

“Mohon tunjukkan regulasi RS yang mengatur tentang hak pasien untuk mencari
alternatif asuhan atau pendapat kedua tanpa rasa takut

Perkara RS menunjukkannya dengan judul regulasi apapun, sepanjang di dalamnya

mengatur subtansi tersebut, maka RS tidak bisa disalahkan, sebab RS telah
membuktikan mereka memiliki regulasi yang mengatur permasalahan di atas
 Tata Naskah Seragam,
Tepat dan Tidak Salah
Kaprah

Era Baru Akreditasi

Tidak Mudah RS Berhak
Menyalahkan RS Karena mengembangkan judul
tidak Sama Persis Seperti dan konten regulasi sesuai
yg Dikehendaki Surveior kondisi masing-masing
 Terima Kasih
WA/Call : 0817175421
mail : u.cahyo79@gmail.com