Checklist Pokja TKP

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI
POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
KELENGKAPAN KETERANGAN
NO MATERI DOKUMEN
ADA TIDAK
Elemen Penialaian TKP.1 Acuan
1 Adanya penetapan struktur organisasi  Pengorganisasian rumah sakit (SOTK) RS 1  UU No.23 thn 1992 tentang kesehatan
pengelola dan tata kelola (SOTK).  SOTK Badan Pengelola / Pengurus Yayasan  UU No.13 thn 2003 ttg ketenaga
kerjaan
 UU. RI No.44 thn 2009 ttg RS
 Perpres no.77 / 2015
tentang
pedoman organisasi rumah sakit
 Kepmenkes RI
No.631/Menkes/SK/IV/2005 ttg
Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staf Bylaws) di RS
 Penmenkes
No.512/Menkes/PER/IV/2007 ttg Izin
Praktik & Pelaksanaan Praktik
Kedokteran → diganti dng
No.2052/2011
 Pedoman Peraturan Internal RS (HBL)
thn 2002 dr Depkes RI
2 Adanya penetapan tanggungjawab dan  Hospital By Laws 1
akuntabilitas pengelola  SK pengangkatan Direktur RS + Urjab
 SK Pengangkatan Para Pimpinan RS + Urjab
3 Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola  Ketentuan penilaian kinerja Badan Pengelola/yayasan 1
dan para manajer.  Ketentuan penilaian kinerja Direktur RS dan para pimpinan
RS
Solusi : Penilaian kinerja RS
4 Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan Bukti evaluasi kinerja RS/Hasil penilaian kinerja direksI 1
terhadap tata kelola pimpinan  dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik,
sekurang-kurangnya setahun sekali
 dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur rumah sakit
sekurang-kurangnya setahun sekali
Elemen Penialaian TKP.1.1
1 Implementasi pemberian persetujuan misi Ketentuan di Hospital bylaws,
rumah sakit - Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit 1
- Yang melakukan review berkala 1
- Yang mengumumkan visi & misi ke publik. 1
2 Pelaksanaan review berkala terhadap misi SK Misi rumah sakit oleh pemilik
rumah sakit
3 Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik  Dokumen review berkala Bukti sosialisasi Visi –Misi oleh pemilik
 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik  bila tanggung jawab ini dilakukan
oleh Pimpinan RS maka agar diatur di
kebijakan pendelegasian kewenangan
seperti yg diminta di TKP 1.2 EP 2
 Buat kebijakan dari pemilik terkait
dengan review berkala
 Ketentuan di rs utk publikasi misi RS
1 Implementasi persetujuan renstra dan rencana Ketentuan di Hospital by:laws :
anggaran tahunan, serta regulasi RS - Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan -
serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
2 Adanya ketentuan tentang pendelegasian SK pendelegasian kewenangan 1
kewenangan
3 Implementasi program yang terkait dengan SK pemilik ttg renstra & RKA
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian
Hospital By Laws 1
Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
1 Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang  Ketentuan di hospital by laws :
berwenang o Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal
dan operasional rumah sakit
o Yang mengalokasikan sumber daya
2 Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan RKA

dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit
1 Penetapan pimpinan dan manajer RS Ketentuan di hospital by laws ;
- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Evaluasi kinerja Direktur
2 Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
para manajer SK penetapan ketentuan penilaian kinerja Direktur RS oleh
Badan Pengelola
3 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun Dokumen penilaian kinerja
sekali
Laporan bulanan & rapat evaluasi

1 Adanya penetapan program mutu dan Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
keselamatan pasien
2 Tersedianya laporan pelaksanaan program Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
mutu dan keselamatan pasien serta tindak
lanjutnya
PMK 11/2017 tentang Keselamatan Pasien RS
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring,
pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Elemen Penialaian TKP.2

1 Persyaratan pendidikan dan pengalaman Persyaratan Direktur RS
pimpinan RS/manajer senior
2 Implementasi pengelolaan operasional RS oleh Uraian tugas Direktur
manajer senior atau direktur sesuai uraian Rapat para pimpinan RS
jabatan Usulan -2 kepegawaian keuangan dll
3 Penyampaian rekomendasi dari manajer senior  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
atau direktur kepada badan pengelola/dewan  Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
4 Implementasi kepatuhan terhadap semua  Laporan bulanan kinerja RS kpd dewan pengawas
ketentuan yang telah ditetapkan  Contoh-contoh Hasil audit  misalnya cuci tangan & APD,
(SPO audit/ evaluasi kepatuhan thd SPO dan larangan merokok dll
kebijakan di RS) 
5 Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan  Daftar peraturan gunakan form lembar kerja dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan peraturan
yang berlaku  Hasil inspeksi dan rekomendasi
 Akte Pengawasan Ketenagakerjaan
 Pemberian izin penyimpanan sementara limbah B 3
 Surat izin Operasional RS
 Data Base Perijinan
6 Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas  Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di
dan regulator RS
 Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari institusi diluar RS 
gunakan form audit dari badan luar

1 Implementasi pengenalan para pimpinan RS SK pengangkatan para pimpinan RS
2 Implementasi penentuan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Dokumen bukti proses penetapan misi RS
3 Implementasi penyusunan dan penetapan Bukti penyusunan kebijakan dan prosedur sesuai lingkup
regulasi RS tugasnya
4 Implementasi misi dan regulasi RS tersebut Bukti pelaksanaan audit sesuai lingkup tugasnya

1 Implementasi pengembangan dan perbaikan  Undangan rapat dinkes Bukti-2 kegiatan agar dikumpulkan
rencana strategi dan operasional dengan
tokoh masyarakat  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta Solusi :
masukan rencana yan yg dibutuhkan Tomas Eksternal. (Koordinasi dg humas
 Notulen rapat dng tokoh masyarakat atau pengisian
kuesioner oleh tokoh masyarakat
2 Implementasi penyusunan rencana bagi  Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.

masyarakat bersama pimpinan organisasi Misal perkumpulan diabet
pelayanan kesehatan lain  Notulen rapat dng Pimpinan Yankes lainnya atau pengisian
kuesioner oleh Pimp Yankes lainnya
3 Implementasi kerjasama dengan individu atau  Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kelompok pemangku kepentingan dalam kepentingan
rencana stratejik dan operasional  Notulen rapat dng stake holder dan individu atau pengisian
kuesioner oleh individu & stake holder
4 Implementasi promosi kesehatan dan  Dokumen pelaksanaan, surat tugas

pencegahan penyakit  Laporan kegiatan pelaksanaan PKRS
1 Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
dan pelayanan  Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
2 Implementasi asuhan dan pelayanan yang Renstra
konsisten di RS
3 Implementasi renstra RS tentang jens asuhan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
dan pelayanan
4 Implementasi pengkajian dan persetujuan Rapat koordinasi dan laporan bulanan
penggunaan teknologi/ peralatan
eksperimental
Elemen Penialaian TKP.3.2.1
1 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan Bukti-2 kegiatan agar dikumpulkan
sesuai rekimendasi yang berwenang peralatan habis pakai
Solusi :
Tomas Eksternal. (Koordinasi dg humas
2 Implementasi pengadaan alat dan perbekalan Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
tersebut
3 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan Daftar alat dan obat standar
tersebut
4 Daftar mutasi alat dan obat.
1 Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak
klinis dan manajemen .manajerial dan kontrak klinis
2 Pendokumentasian kontrak kerja Kebijakan mengakhiri kontrak
3 Implementasi kontrak kerja tersebut Bukti kontrak
4 Implementasi seleksi dari kontrak klinis Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
5 Implementasi seleksi manajemen kontrak Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
6 Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
kontrak diakhiri
1 Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait  Kebijakan monitoring klinik Keterlibatan komite PMKP, pimpinan
program peningkatan mutu dan keselamatan  Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial klinis dan manajemen
pasien rumah sakit dengan melibatkan komite mutu
2 Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan Survei kepuasan
pihak luar terkait program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
3 Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
tersebut Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan
pimpinan klinis dan manajerial
1 Implementasi penetapan pelayanan pelayanan  SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang Kredensial untuk dokter rujukan
yang akan diberikan oleh praktisi independen dirujuk paraktik mandiri dan dokter pengganti
diluar rumah sakit  Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima  regulasi ditambahkan di regulasi
kredensial di komite medis
konsul dari RS
Keterlibatan komite PMKP dalam
melakukan evaluasi mutu pelayanan
oleh praktisi independen.
Solusi :
PJ (Direktur + Sub komite Kredensial +
SDM)
2 Implementasi pemberian kewenangan praktisi Daftar dokter kerja sama

independen diluar rumah sakit dalam
memberikan pelayanan
3 Implementasi pemberian kewenangan sesuai Kontrak kerja
yang dipersyaratkan
4 Implementasi monitoring kinerja praktisi Dokumen kredensial
independen tersebut
5  Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi
independent
 Hasil monitoring / Audit kinerja
1 Implementasi pelatihan manajemen mutu  Program diklat mutu utk para pimpinan RS Koordinasi dengan komite mutu dan
KPS
2 Implementasi partisipasi dalam peningkatan Bukti pelatihan manajemen mutu
mutu dan keselamatan pasien
3 Implementasi penilaian kinerja profesional Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis,
pimpinan keperawatan dan pimpinan lain
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat
& praktisi kes lainnya)
1 Implementasi regulasi penerimaan staf Regulasi RS tentang penerimaan staf
2 Implementasi regulasi untuk retensi staf  Program retensi pegawai kumpulkan dokumen Pedoman kesejahteraan & diklat RS agar
 Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai dikumpulkan.
 SK penunjukan Contoh 2 usulan kebutuhan tenaga dari
unit kerja
3 Implementasi pelatihan staf sertifikat pelatihan

4 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS Program pelatihan seluruh unit
1 Struktur organisasi RS dan unit kerja Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, Struktur organisasi RS  SMF tidak
keperawatan & lainnya)  perlu buat SOTK  evaluasi SO dibawah komite medik lagi tetapi
dibawah Direktur RS.
Buat struktur organisasi dir med

kebawah yang dilengkapi dengan
komite-2 sehingga kelihatan tata
hubungan kerjanya
PJ : (Kepala unit  Pedoman Pelayanan
bab tata hubungan kerja)
 Buat struktur organisasi dir umum

dan keuangan kebawah yang
dilengkapi dengan komite-2
sehingga kelihatan tata hubungan
kerjanya
 Buat tata hubungan kerja antara yan

med dan yan umum keuangan
terkait yang dapat mendukung :
 Komunikasi antar profesi
 Perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan
 Pengawasan atas berbagai issue
etika profesi
 Pengawasan atas mutu pelayanan
klinik
Bentuk tata hubungan kerja bisa berupa
panduan atau SPO
2 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas

RS
3 Implementasi dukungan komunikasi antar
profesi
4 Implementasi perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan
5 Implementasi pengawasan isu etika profesi
6 Implementasi pengawasan mutu pelayanan
klinik
1 Persyaratan jabatan  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar TKP 5 sd TKP 5.5  regulasi berbentuk :
dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap  Kebijakan pelayanan
instalasi pelayanan)   Pedoman pengorganisasian
 Pedoman Pelayanan
 Panduan (bila diperlukan)
 Program PMKP
PJ : Masing2 Kepala unit kerja + SKR
2 Pendokumentasian uraian jabatan  Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan (regulasi agar
dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap
instalasi pelayanan) 
Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
1 Implementasi keseragaman pendokumentasian Kebijakan dan prosedur Setiap Instalasi agar membuat kebijakan
program kerja tiap unit  Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan pelayanan saat ini dan yang
 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi direncanakan.
 Pola ketenagaan di setiap unit kerja PJ : masing2 Kepala unit kerja + Direksi
2 Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan  Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, Form usulan kebutuhan obat, bahan
saat ini dan yang direncanakan peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan habis pakai, dll agar dikumpulkan
termasuk SPO nya
3 Implementasi regulasi tiap unit kerja Program kerja tiap unit

4 Implementasi pelatihan staf  Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap
pelayanan.
 RKA
Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
1 Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan Panduan/SPO transfer pasien didalam
departemen atau pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll RS, operan shift, konsul
 Rapat rutin PJ : Yanmed
2 Implementasi pengkoordinasian pelayanan  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan

antar depertemen atau pelayanan lain dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll
 Rapat koordinasi
1 Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan Regulasi RS tentang standar fasilitas
2 Implementasi pengadaan peralatan medis yang Regulasi RS tentang standar ketenagaan
dibutuhkan dalam pelayanan
3 Implementasi penyediaan sumber daya Regulasi standar ruangan Pedoman pelayanan masing-2 instalasi.
manusia yang memberikan pelayanan Regulasi dimasukkan di pedoman yang di masing-masing PJ : Masing2 kepala unit kerja
instalasi/unit kerja
4 Implementasi penyediaan sumber daya khusus
yang memberikan pelayanan
5 Tindak lanjut kekurangan sumber daya
1 Persyaratan jabatan di unit kerja Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kualifikasi Contoh bukti seleksi, yang diterima
staf nya  regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasian sesuai dengan kualifikasi staf 
 Data bagian SDI lampirkan ijazah & sertifikat pelatihan
terkait
PJ : SDM + masing2 kepala Unit kerja
2 Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan

tersebut
1 Pendokumentasian orientasi staf Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi Pedoman pengorganisasian
Bukti telah dilakukan orientasi
PJ : Diklat + masing2 kepala unit kerja
2 Implementasi orientasi tersebut Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi
1 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan Program PMKP unit kerja/instalasi Buat program PMKP dengan sistematika
yang 9 item seperti yang di lab
Lengkapi laporan kegiatan.
Feed back pelayanan dari RM  data
dan RTL
PJ : Masing2 kepala Unit Kerja.
2 Implementasi evaluasi kinerja staf RS Laporan bulanan ttg indikator mutu

3 Implementasi program pengendalian mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu
4 Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis
5 Implementasi pelaporan tentang indikator Laporan bulanan
mutu
1 Penetapan tentang perlindungan dan hak SK Panitia etika RS
pasien
2 Penetapan program kerja untuk mengelola Program kerja Panitia Etika RS
etika rumah sakit
3 Pimpinan mempertimbangkan norma etika  Hak Pasien Data agar dikumpulkan
nasional dan international dalam  Kode etik RS PJ : Komite Medik
mengembangkan etika rumah sakit  Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya

1 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS SK ijin RS
2 Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur Dokumen/brosur informasi pelayanan RS / Profil RS
kepada pasien  Dokumen Inform consent
3 Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, SK tarif RS

transfer dan pemulangan pasien
4 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang SPO penagihan  sehingga tidak ada tagihan susulan dan yang
teliti di tolak.  direfreshing
Rincian tagihan kepada pasien
5 Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif Manajemen komplain  pedoman/panduan/spo Form IC  mengacu ke manual KKI
finansial yang merugikan asuhan pasien Catatan : setiap komplain ada insiden
report
PJ : Komdis + Humas
1 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub Etika rumah sakit Form IC untuk penolakan  mengacu
manual KKI
komite etik dan disiplin pada masalah
pelanggaran etik dalam asuhan pasien
2 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub SK Panitia Etik Rumah Sakit
komite etik dan disiplin pada masalah
pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
3 Implementasi dukungan tersebut  SK Komite Medik
 SK Komite keperawatan & program kerja
4 Adanya pendokumentasian laporan yang aman Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
masalah etis dan hukum/ legal
Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
Panduan/Pedoman/SPO dilema etik klinis  Yanmed
Panduan/pedoman/SPO dilema etik manajemen  Tim Etik
Notulen rapat
Laporan insiden (laporan kejadian)  dilengkapi lbh banyak

Checklist Pokja TKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Pokja TKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

Solusi : Penilaian kinerja RS

2 Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan RKA

Elemen Penialaian TKP.1.5

Elemen Penialaian TKP.2

Elemen Penialaian TKP.3

Elemen Penialaian TKP.3.1

2 Implementasi penyusunan rencana bagi  Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.

4 Implementasi promosi kesehatan dan  Dokumen pelaksanaan, surat tugas

2 Implementasi pemberian kewenangan praktisi Daftar dokter kerja sama

3 Implementasi pelatihan staf sertifikat pelatihan

Buat struktur organisasi dir med

 Buat struktur organisasi dir umum

 Buat tata hubungan kerja antara yan

2 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas

3 Implementasi regulasi tiap unit kerja Program kerja tiap unit

2 Implementasi pengkoordinasian pelayanan  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan

2 Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan

PJ : Masing2 kepala Unit Kerja.

2 Implementasi evaluasi kinerja staf RS Laporan bulanan ttg indikator mutu

Elemen Penialaian TKP.6.1

3 Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, SK tarif RS

Anda mungkin juga menyukai