Dr.H.

Muki Reksoprodjo, SpOG

Kelahiran : 19-02-1942
Lulus dr : 1967 FKUI
SpOG : 1972 FKUI

Staf Bag. Obst.Gin. FKUI 1968-1998

Purnabakti Depdikbud 1998
Direktur MMC Wisata 1976-1978
Dirut .RSB ASIH 1981-1984
Dirut. PT.BKM 1991-1998
Dirmed. RS.MMC 1994-1998 Direktur PusDikLit Nas KB 1972-1975
Dirut. RS.MMC 1998-2010 Sekjen PB POGI 1973-1979
Dirut. PT.KAM 1994-kini
Kasubbag OG Sosial FKUI 1978-1984
Komisaris. PT.BKM 1998-kini
Sekjen. PERSI 2000-2003 KPPS Obgin PPDS FKUI 1984-1993
Div.Hub. Internasionall PERSI 2003-2012 Sek. Kom.Bid.Kedokteran AIPI (Akademi
Ilmu Pengetahuan Indonesia) 1992-2007
GC-IHF (Governing Council ---
Int’l Hospital Federation) 2009-2012 Pendiri, Ketua YIS 1974 - kini
Komisioner KARS 2011-2014 Pembina YPAC Jakarta 1992 - kini

1
http://www.kars.or.id
http://www.kars.or.id
http://www.kars.or.id
SEGALA INFORMASI TERBUKA UNTUK PUBLIK
kecuali ISI REKAM MEDIS !
 JUMLAH RS
Saat diunduh 22 Maret 2013
http://202.70.136.52/rsonline/report/report_by_catrs.php

Teregistrasi 2.120
Sudah update akreditasi 1.066
Tanpa update akreditasi 1.054
A=61; B=269; C=692; D=446; Non-kelas=652
 RS Umum 1.647
 RS Khusus 473
 RS Pmrnth 734
 RS Swasta non profit 531
 RS Swasta 315
 RS BUMN 67
Jumlah tt = 262.800
MUKI REKSOPRODJO - TKP 5
 PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI RUMAH SAKIT

KARS
Standar Akreditasi RS v.2012
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dr.H.Muki Reksoprodjo, SpOG - Komisioner
HP : 0811 830 616; E : muki@reksoprodjo.org
MUKI REKSOPRODJO 6
 RUMAH SAKIT INDONESIA
MENGALAMI PERUBAHAN TATA NILAI

Muki Reksoprodjo
7
Muki Reksoprodjo
8
 Pasal 29
Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi se-
mua petugas RS dlm melaksanakan tugas.

Pasal 32 : Hak Pasien

1. Menggugat dan / atau menuntut RS apabila diduga

memberikan pelayanan yg tidak sesuai dgn standar;
baik secara perdata ataupun pidana; dan
2. Mengeluhkan pelayanan RS yg tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan.

Muki Reksoprodjo
9
 Pasal 46
RS bertanggung jawab secara hukum terhadap
semua kerugian yg ditimbulkan atas kelalaian yg
dilakukan oleh tenaga kesehatan di RS

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen
Muki Reksoprodjo
10
Muki Reksoprodjo
11
CP = Cara Pembuktian
okumen
bservasi
awancara

Muki Reksoprodjo
12
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

Muki Reksoprodjo
13
Muki Reksoprodjo
14
1. Naskah yg dirumuskan dlm susunan dan
bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yg dirumuskan dlm bentuk bukan
produk-produk hukum berupa surat.

Muki Reksoprodjo
15
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN
PMK, KMK
PERUNDANG-UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
REGULASI
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Muki Reksoprodjo
16
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG- PMK, KMK
UNDANGAN Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman Pengorganisasian
REGULASI Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
KETENTUAN TERTULIS Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Bukti Wawancara Cara Pembuktian

Pasien Keluarga Pimp.RS Staf RS Observasi Dokumen

Muki Reksoprodjo
17
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

Muki Reksoprodjo
18
Muki Reksoprodjo
19
Muki Reksoprodjo
20
 Kebijakan pelayanan
 Pedoman pengorganisasian
 Pedoman Pelayanan
 SPO
 Program ( Rencana Kerja Tahunan )
 Bukti pelaksanaan
 Laporan bulanan
 Rapat  Kerangka acuan / TOR
 Orientasi  Bukti kegiatan (jadwal, tanda
 Pelatihan tangan kehadiran)
 Pre test dan Post test
 Laporan kegiatan

Muki Reksoprodjo
21
 SANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT v.2012
SEPTEMBER 2011

KEL - I : STD PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

7 BAB halaman 1 – 113
KEL - II : STD MANAJEMEN RS
6 BAB halaman 114 – 224
III SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
6 SASARAN halaman 225 – 232
IV SASARAN MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
3 SASARAN halaman 233 - 237

22
KEL. I : STD PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

PELAYANAN LABORATORIUM
Elemen Penilaian Bab 3 AP. (AOP) 5.1. – 5.11.

PELAYANAN RADIOLOGI DAN

PENCiTRAAN DIAGNOSTIK
Elemen Penilaian Bab 3 AP. (AOP) 6.1. – 6.10.

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

Elemen Penilaian Bab 4 PP (COP) 4 – 5

Muki Reksoprodjo
23
KEL. I : STD PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

BAB 5 - (PAB/ASC) hal 81 - 91

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Pelayanan Kamar Operasi

BAB 6 - (MPO/MMU) hal 92 - 107

MANAJEMEN DAN
PENGGUNAAN OBAT
Pelayanan Farmasi

Muki Reksoprodjo
24
 Kelompok II : Standar
Manajemen Rumah Sakit

BAB 6 - (MKI/MCI)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN
INFORMASI
Pelayanan Rekam Medis hal 218-222

Muki Reksoprodjo
25
BAB 4 – PELAYANAN PASIEN
Pelayanan Darah
hal 73 - 74

Standar PP.3.3.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen
darah.
Elemen Penilaian PP.3.3.
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan komponen darah diarahkan kebijakan dan
prosedur yg sesuai.
2. Darah dan komponen darah diberikan sesuai ke-
bijakan dan prosedur
Muki Reksoprodjo
26
Kel. II Standar Manajemen
Rumah Sakit

BAB 2 PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI
( PPI/PCI ) hal 134 - 147

Elemen Penilaian Std.PPI.1-11

Muki Reksoprodjo
27
Muki Reksoprodjo
28
 Pedoman Organisasi RS
 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS
 Pedoman Keselamatan Pasien
 Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
 Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
 Peraturan Kepegawaian (Kesepakatan Kerja Bersama)
 Pedoman Penyusunan Anggaran RS
 Rencana Strategis
 Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RKA T)

Muki Reksoprodjo
29
 Perhitungan unit cost
 Ketentuan tarip RS
 Ketentuan tertulis ttg pertemuan formal (rapat)
 Informasi pelayanan
 Tata tertib RS
 Hak dan kewajiban pasien, dokter, RS
 Medikolegal dan etik
 Kerjasama dengan pihak ketiga

Muki Reksoprodjo
30
 Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yg bekerja di RS
harus bekerja sesuai dgn std profesi, std pe-
layanan RS, std prosedur operasional yg ber
laku, etika profesi, menghormati hak pasien
dan mengutamakan keselamatan pasien.

Standar pelayanan RS :
 Panduan pelayanan umum.
 Panduan pelayanan kesehatan.

Muki Reksoprodjo
31
Panduan pelayanan umum ;
 Panduan penundaan pelayanan RS
 Panduan pelayanan kebutuhan pasien
 Panduan pelayanan kerohanian pasien
 Panduan perlindungan harta
 Panduan perlindungan thd kekerasan fisik

Muki Reksoprodjo
32
Panduan Pelayanan Kesehatan
1. Panduan skrining pasien
2. Panduan TRIAGE pasien
3. Panduan upaya peningkatan mutu RS
4. Panduan keselamatan pasien RS
5. Panduan identifikasi pasien
6. Panduan transfer pasien di RS
7. Panduan rujukan pasien
8. Panduan pemulangan pasien
9. Panduan risiko jatuh

Muki Reksoprodjo
33
Panduan Pelayanan Kesehatan
10. Panduan manajemen nyeri
11. Panduan persetujuan tindakan kedokteran
12. Panduan penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
10. Panduan informasi hasil pengobatan
11. Panduan pelayanan pasien kritis
12. Panduan asesmen pasien
13. Panduan pelayanan tahap terminal
14. Panduan pelayanan ambulans

Muki Reksoprodjo
34
 BAB PANDUAN

Panduan Skrining Pasien

Panduan TRIAGE
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
AKSES KE PELAYANAN & Panduan Praktik Kedokteran
KONTINUITAS PELAYANAN Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
HAK PASIEN & KELUARGA Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien

Panduan Asesmen Pasien :

a. Asesmen Medis
ASESMEN PASIEN b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri

Muki Reksoprodjo
35
 Panduan Pasien Risiko Jatuh
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
PELAYANAN PASIEN Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

PELAYANAN ANESTESI & Panduan Pelayanan anestesi

BEDAH Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi

MANAJEMEN & PENGGUNAAN

Pedoman Pelayanan Farmasi
OBAT

Muki Reksoprodjo
36
 Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM :
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
STAF b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi
MANAJEMEN FASILITAS & Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
KESELAMATAN
Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI Panduan Komunikasi Yang Efektif

& INFORMASI Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif
SASARAN KESELAMATAN
Panduan obat high alert, NORUM
PASIEN
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
MDGs kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

Muki Reksoprodjo
37
 Ketentuan tertulis/
Regulasi
Pedoman/ Program
Kebijakan SPO
Panduan Kerja

Muki Reksoprodjo
38
 Bukti Wawancara

Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS

Muki Reksoprodjo
39
 Bukti Implementasi

Dokumen
Observasi
Pelaksanaan

Muki Reksoprodjo
40
Muki Reksoprodjo
41
Muki Reksoprodjo
42
 Dasar
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2.
3.
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Mayor
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) > 80%

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)

Minor
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 8 Bab > 20%
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

43
 Madya
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2.
3.
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Mayor
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) > 80%

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)

Minor
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 4 Bab > 80%
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Sisa > 20%
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

44
 Utama
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2.
3.
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Mayor
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) > 80%

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)

Minor
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 8 Bab > 80%
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Sisa > 20%
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

45
 Paripurna
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Semua
Asesmen Pasien (AP)
Mayor
7.
8. Pelayanan Pasien (PP)
9.
10.
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) > 80 %
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MUKI REKSOPRODJO 46
TERIMA KASIH

Muki Reksoprodjo
47