Ceklist Kelengkapan Akre National

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
No Elemen Dokumen Penunjang Ada Blm Ada Remarks Target/ Deadline
TKP.1
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

Regulasi RS :
(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
* Pengorganisasian rumah sakit Pedoman organisasi RS belum fix
1 dan mereka yang bertanggung jawab untuk Ö
* Hospital bylaws / revisi
memimpin/mengendalikan dan mengelola
* SK penunjukan
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

2 Ö Hospital bylaws
pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana
Dokumentasi :
3 kinerja badan pengelola dan para manajer Ö SK penunjukkan
* Bukti evaluasi kinerja
dievaluasi dengan kriteria yang terkait
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan
4 terhadap tata kelola/pengelolaan (badan Ö Evaluasi kinerja
pengelola) pimpinan.
TKP.1.1
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
Dokumentasi :
1 kelola, memberikan persetujuan atas misi Ö SK Misi RS
*SK Misi rumah sakit
rumah sakit
2 kelola, menjamin adanya review berkala Ö
terhadap misi rumah sakit
3 kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke Ö
publik.
Page 1 of 160
TKP.1.2
kelola, memberikan persetujuan atas rencana Dokumentasi : *
1 stratejik dan rencana manajemen rumah SK pemilik ttg renstra & RKA Ö * SK pemilik ttg renstra & RKA ?
sakit, maupun kebijakan dan prosedur
operasional
Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
2 * SK pendelegasian kewenangan Ö * SK pendelegasian kewenangan
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
* Hospital ByLaws : ADA HARD
rumah sakit dan program yang terkait
COPY DI SEKRETARIAT, TANYA
3 dengan pendidikan para profesional * Hospital ByLaws Ö
APAKAH YG DI BUKU HIJAU ITU
kesehatan serta penelitian, kemudian
YG TERBARU?
memberikan pengawasan terhadap mutu
program.
TKP.1.3
kelola, memberikan persetujuan atas modal Dokumentasi :
1 Ö RKA (pak Denny)
(capital) dan anggaran operasional rumah * RKA
sakit

2 kelola, mengalokasikan sumber daya yang Ö
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Page 2 of 160
TKP.1.4
* SK penetapan direktur dan
1 kelola, menetapkan manajer senior rumah Dokumentasi : Ö
pejabat struktural lainnya
sakit * SK penetapan direktur dan
Mereka yang bertanggung jawab atas tata pejabat struktural lainnya.
2 kelola, melakukan evaluasi kinerja dari * Dokumen penilaian kinerja Ö * Dokumen penilaian kinerja
manajer senior rumah sakit * Laporan bulanan & rapat
evaluasi
Evaluasi terhadap manajer senior * Laporan bulanan & rapat
3 Ö
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali evaluasi : minta Sita
TKP.1.5
Acuan :
* Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu RS, Depkes, 1994
kelola, memberikan persetujuan atas rencana Pedoman ttg Mutu dan
* Pedoman Nasional
1 rumah sakit untuk mutu dan keselamatan Ö Keselamatan Pasien (koordinasi
Keselamatan Pasien RS, Depkes,
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan dgn dr. Tina)
2008 *
Tujuan)
PMK 1691/2011 ttg Keselamatan
Pasien RS
Mereka yang bertanggung jawab atas tata Regulasi RS : Pedoman ttg Mutu
kelola, secara teratur menerima dan dan Keselamatan Pasien Laporan bulanan dan tindak
2 menindaklanjuti laporan tentang program Ö
Dokumentasi : Laporan bulanan lanjutnya (koordinasi dgn dr. Tina)
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2) dan tindak lanjutnya
Page 3 of 160
TKP.2
Pendidikan dan pengalaman manajer senior
* Uraian Tugas : belum selesai
1 sesuai dengan persyaratan di dalam uraian Ö
(hanya sampai Direksi)
jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola Dokumentasi :
operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk * Persyaratan jabatan dan * laporan bulanan kepada dewan
2 dokumen pendukung Ö
tanggung jawab yang digambarkan dalam pengawas
uraian jabatan. * laporan bulanan kepada dewan
pengawas
* Hasil inspeksi dan rekomendasi
Manajer senior atau direktur
3 merekomendasikan kebijakan-kebijakan Ö Action Plan
kepada badan pengelola / dewan pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin

4 kepatuhan terhadap kebijakan yang telah *Cek ke Nathalia
disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin
kepatuhan terhadap undang-undang dan
5 *Cek ke Nathalia
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP
1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur
6 menanggapi/merespon setiap laporan dari
lembaga pengawas dan regulator
Page 4 of 160
TKP.3
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan
1 Ö * Kebijakan RS : ada belum revisi
secara formal atau informal
Dokumentasi :
Para pimpinan secara kolektif bertanggung * SK pengangkatan
2 Ö * SK pengangkatan
jawab untuk menentukan misi rumah sakit * Dokumen bukti proses
Para pimpinan secara kolektif bertanggung penetapan misi RS
jawab untuk menyusun dan menetapkan * Bukti pelaksanaan rapat * Dokumen bukti proses
3 koordinasi Ö
berbagai kebijakan dan prosedur yang penetapan misi RS
diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan
* Bukti pelaksanaan rapat
4 misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan Ö
koordinasi
prosedur dipatuhi.
TKP.3.1
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh
masyarakat untuk mengembangkan dan
1 memperbaiki rencana stratejik dan Ö * Undangan rapat dinas
operasional guna menampung kebutuhan
masyarakat Dokumentasi :
* Undangan rapat dines
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
* Rapat dan notulen rapat * Rapat dan notulen rapat
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan
2 koordinasi dengan pemangku Ö koordinasi dengan pemangku
lain menyusun rencana bagi masyarakat
kepentingan kepentingan
(lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
* Dokumen pelaksanaan, surat
tugas
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari
individu atau kelompok pemangku * Dokumen pelaksanaan, surat
3 Ö
kepentingan dalam masyarakat sebagai tugas
bagian dari rencana stratejik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan

4 masyarakat tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
Page 5 of 160
TKP.3.2
Perencanaan rumah sakit menjabarkan
1 asuhan dan pelayanan yang harus Ö * Renstra
disediakan Dokumentasi :
* Renstra
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan
* profil RS dan brosur RS serta * profil RS dan brosur RS serta
2 harus konsisten dengan misi rumah sakit Ö
dokumen bukti dokumen bukti
(lihat juga APK.1, EP 2)
* Rapat koordinasi dan laporan
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan bulanan
* Rapat koordinasi dan laporan
3 pelayanan yang harus disediakan oleh rumah Ö
bulanan
sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
4 digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, *Cek ke Nathalia
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
TKP.3.2.1
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari
berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan, Regulasi nasional tentang standar Regulasi nasional tentang standar
1 Ö
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan fasilitas fasilitas : sudah fix atau belum
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1) Dokumentasi :
* Bukti dokumen pengadaan
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat fasilitas RS * Bukti dokumen pengadaan
2 Ö
(lihat juga MPO.2.2, EP 2) * Daftar alat dan obat standar fasilitas RS
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

* Daftar alat dan obat standar :
3 (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan Ö
minta keperawatan : Update
PAB.3, EP 1)
Page 6 of 160
TKP.3.3.
Dokumenatsi :
Ada proses untuk pertanggungjawaban * Bukti kontrak Minta Sita /
1 kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, * Dokumen kontrak yang Ö * Bukti kontrak Nathalia / Bu Harti
EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) berkaitan dengan pelayanan
pasien
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis * Komite medis dalam dokumen * Dokumen kontrak yang
2 dari sifat dan cakupan pelayanan yang kontrak terkait pelayanan klinis Ö berkaitan dengan pelayanan
diberikan melalui perjanjian kontrak * Para manajer dalam dokumen pasien
kontrak terkait pelayanan klinis
* Bukti kontrak baru sehingga
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan menjamin kontinuitas pelayanan * Komite medis dalam dokumen
3 perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. kontrak terkait pelayanan
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) klinis ???
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi

dari kontrak klinis dan bertanggungjawab * Para manajer dalam dokumen
4
atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, kontrak terkait pelayanan klinis
dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

* Bukti kontrak baru sehingga
5 seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
menjamin kontinuitas pelayanan
jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,

6 rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan
pasien.
Page 7 of 160
TKP.3.3.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, Dokumentasi :

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari * Survei kepuasan Survey dan dokumen bukti
1 Ö
program peningkatan mutu dan keselamatan * Dokumen kontrak dan evaluasi evaluasi
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) kinerja
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan
Survey dan dokumen bukti
2 mutu dalam analisis informasi mutu dan Ö
evaluasi
keselamatan yang berasal dari kontrak
dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
Survey dan dokumen bukti
3 memenuhi harapan mutu dan keselamatan, Ö
evaluasi
diambil tindakan.
TKP.3.3.2
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan
1 yang akan diberikan oleh praktisi independen Ö * Daftar dokter kerja sama
diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan Dokumentasi :

pengobatan diberikan oleh praktisi * Daftar dokter kerja sama
independen diluar rumah sakit, termasuk * Kontrak kerja
telemedicine,teleradiologi dan interpretasi * Dokumen kredensial * Kontrak kerja : belum ada (minta
2 * Audit kinerja Ö
dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dr. Iwan)
dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah
sakit untuk memberikan pelayanan tersebut.
(lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf * Dokumen kredensial : dr. Agoes
3 Ö
klinis yang dikredensial dan diberikan Willyono
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9
sampai KPS.10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di

4 luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen Ö * Audit kinerja
dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Page 8 of 160
TKP.3.4
Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan Regulasi penilaian kinerja
1 ?
atau sudah terbiasa dengan konsep dan profesional (Cek ke PMKP)
metode peningkatan mutu
Regulasi penilaian kinerja
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
profesional
lainnya berpartisipasi dalam proses yang
* bukti pelatihan manajemen mutu
2 terkait dengan peningkatan mutu dan ?
Dokumenatsi : (Cek ke PMKP)
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP
* bukti pelatihan manajemen mutu
1 dan PMKP.4, EP 4
* Laporan bulanan
* Bukti dokumen penilaian kinerja
* Laporan bulanan (Cek ke
Kinerja para profesional diukur sebagai ?
PMKP)
3 bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat
juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
√ * Bukti dokumen penilaian kinerja
TKP.3.5
Ada proses terencana untuk melakukan Regulasi RS tentang penerimaan

1 Ö
rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); staf : minta Pak Denny
Regulasi RS tentang penerimaan
2 Ada proses terencana untuk retensi staf; staf Ö * SK penunjukan
Ada proses terencana untuk pengembangan Dokumentasi :
* sertifikat pelatihan : dilengkap
3 diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf * SK penunjukan Ö
koordinasi HRD
(lihat juga KPS.8); * sertifikat pelatihan
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama * Program pelatihan seluruh unit
4 dan melibatkan semua departemen dan Ö * Program pelatihan seluruh unit
pelayanan di rumah sakit
Page 9 of 160
TKP.4
Ada struktur organisasi yang efektif yang
Dokumentasi :
digunakan oleh pimpinan medis,
* Struktur organisasi RS dan unit * Struktur organisasi RS dan unit
1 keperawatan dan pimpinan lainnya untuk Ö
kerja kerja
melaksanakan tanggung jawab dan
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan
2
kompleksitas rumah sakit
Struktur organisasi dan tata laksananya

3
mendukung adanya komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya

4 mendukung perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan
5 mendukung pengawasan atas berbagai isu
etika profesi
6 mendukung pengawasan atas mutu
pelayanan klinik
TKP.5
Setiap departemen/unit atau pelayanan di
rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan Regulasi RS tentang persyaratan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang jabatan Uraian Tugas masing - masing
1 Ö
setara dengan pelayanan yang diberikan. Regulasi RS tentang uraian departemen
(lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan jabatan
MPO.1.1, EP 1)
Bila lebih dari satu orang memberikan
2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Page 10 of 160
TKP.5.1
Pimpinan departemen atau pelayanan

* Program kerja tiap unit
1 memilih dan menggunakan format dan isi Dokumentasi : Ö
(mengacu pd program kerja RS)
yang seragam untuk dokumen perencanaan * Program kerja tiap unit
* RKA
Dokumen departemen atau pelayanan * Pelatihan penerapan dalam
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan SPO pelayanan
2 ?? * RKA
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap
* Pelatihan penerapan dalam
3 departemen atau pelayanan mengarahkan Ö
SPO pelayanan
pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengatur
4 pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
TKP.5.1.1
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di
1 Dokumentasi : Ö * Rapat rutin
setiap departemen atau pelayanan
* Rapat rutin
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan * Rapat koordinasi
2 Ö * Rapat koordinasi
dengan departemen dan pelayanan lain.
TKP.5.2
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang Pedoman Pelayanan RS : ada

1 * Regulasi RS tentang standar Ö
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan tapi blm revisi
fasilitas
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan * Regulasi RS tentang standar
Pedoman Organisasi RS : Cek
2 peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan ketenagaan Ö
Standar Ketenagaan
pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan
kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk Man Power Planning (Cek HRD
3 Ö
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP dan Pak Denny)
5)
Pimpinan merekomendasikan sumber daya
4 khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
Page 11 of 160
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

5
menjawab kekurangan sumber daya.
TKP.5.3
Pimpinan mengembangkan kriteria yang
Dokumentasi :
terkait dengan pendidikan, keterampilan, dokumen persyaratan jabatan di
1 * dokumen persyaratan jabatan di Ö
pengetahuan dan pengalaman yang tiap unit kerja (Cek ke HRD)
tiap unit kerja
dibutuhkan staf profesional departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut
2 pada waktu melakukan seleksi staf atau Analisa Jabatan
merekomendasikan staf profesional
TKP.5.4
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi
Dokumentasi :
staf departemen yang didokumentasikan. * Pelaksanaan orientasi (minta
1 * Pelaksanaan orientasi Ö
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, HRD)
* program Orientasi
EP 6)
Semua staf departemen telah selesai
2 menjalani program tersebut. (lihat juga Ö * program Orientasi (minta HRD)
KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
TKP.5.5
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
* Program kerja RS : Kumpulan
yang diberikan dalam departemen atau
1 Ö dari program kerja seluruh
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
departemen / unit
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

terkait dengan kinerja staf dalam Dokumentasi : * Laporan bulanan ttg Indikator
2 Ö
menjalankan tanggung jawab mereka di * Program kerja Mutu : Cek PMKP / dr. Tina
departemen atau pelayanan
Page 12 of 160
Pimpinan melaksanakan program * Laporan bulanan ttg Indikator * Analisis terhadap capaian
3 Ö
pengendalian mutu apabila dibutuhkan Mutu Indikator Mutu : minta dr. Tina
* Tindak lanjut atas hasil analisis
Pimpinan departemen atau pelayanan
diberikan data dan informasi yang dibutuhkan * Analisis terhadap capaian
4 Ö * Laporan bulanan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan Indikator Mutu
( Cek ke dr. Tina
dan pelayanan
apakah sdh berjalan)
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu

* Tindak lanjut atas hasil analisis
di departemen dan di pelayanan dilaporkan
5 *
secara berkala dalam mekanisme
Laporan bulanan
pengawasan mutu di rumah sakit.
TKP.6
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-
norma etis dan hukum yang melindungi
1 * SK panitia etika RS
pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP Dokumentasi :
1 dan 2) * SK panitia etika RS
* Program kerja panitia Etika RS
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
2 * Program kerja panitia Etika RS
mengelola etika rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
3 BENTUK KOMITE ETIK RS
mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit
TKP.6.1
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan
1 dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan Ö * SK ijin RS : minta Nathalia/Sita
AP.6.1. EP 2)
Rumah sakit menjelaskan secara jujur Dokumentasi : * Dokumen informasi pelayanan
2 * SK ijin RS Ö
pelayanan bagi pasien RS/ Profil RS
* Dokumen informasi pelayanan
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang RS/ Profil RS
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien * SK tarif RS
3 Ö * SK tarif RS : minta Bu Sofie
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan * Rincian tagihan kepada pasien
APK.4, EP 1-4)
Rumah sakit secara teliti membuat * Rincian tagihan kepada pasien :
4 Ö
penagihan atas pelayanannya Bu Sofie
Page 13 of 160
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi

dan menyelesaikan konflik apabila insentif
5
finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien
Page 14 of 160
TKP.6.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk Regulasi RS :
manajemen etis mendukung hal-hal yang * Etika rumah sakit
1 * Etika rumah sakit
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis * SK panitia Etik Rumah Sakit
dalam asuhan pasien * SK Komite Medik
Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
2 * SK panitia Etik Rumah Sakit
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan non klinis Dokumentasi :
* Program kerja Panitia Etik ?
3 Dukungan ini siap tersedia * SK Komite Medik
Rumah Sakit
* Program kerja Sub Komite Etik * Program kerja Panitia Etik
dan Disiplin Rumah Sakit
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi * Notulen Rapat
4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan * laporan * Program kerja Sub Komite Etik
hukum / legal dan Disiplin
* Notulen Rapat
* laporan
Page 15 of 160
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
No Elemen Dokumen Penunjang Ada Blm ada Remarks Target/Deadline
HPK.1.
1 Para pemimpin RS bekerja sama utk melindungi dan Acuan :

mengedepankan hak pasien dan keluarga * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien

dan keluarga sesuai dengan undang‐undang dan Regulasi RS :
2 peraturan dan dalam
* Regulasi ttg hak pasien dan keluarga
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya
(lihat TKP.6, EP 1)
RS menghormati hak pasien dan dalam beberapa

situasi hak dari keluarga nya utk mendapatkan hak
3 istimewa dlm menentukan informasi apa saja yg √ Buku Panduan Pasien : sedang di Edit
berhubungan dgn pelayanan yg boleh disampaikan
kpd keluarga atau pihak lain dlm situasi tertentu
Staf menerima kebijakan dan prosedur yg berkaitan

4 dgn hak pasien dan dpt menjelaskan tanggung jwb
mereka dlm melindungi hak pasien
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan

5 mendukung hak pasien dan keluarga dlm pelayanan
RS
Page 16 of 160
HPK.1.1
Terdapat proses utk mengidentifikasi dan
1 menghormati nilai‐nilai dan kepercayaan pasien dan
bila mungkin, juga keluarga nya (lihat PPK.3.1, EP 1 Regulasi RS :
dan PP.7, EP 1) * Panduan Pelayanan Kerohanian
* SPO Pelayanan Kerohanian
Staf mempraktekkan proses tersebut dan * Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
2 memberikan pelayanan yg menghormati nilai dan * Panduan Pelayanan Kerohanian
kepercayaan pasien * SPO Pelayanan Kerohanian
* Formulir Permintaan
√ Pelayanan BELUM
DIBUAT OLEH IBU LULUK (REFERENSI
HPK.1.1.1 SUDAH DIBERIKAN)
RS mempunyai proses utk merespon permintaan yg
1 bersifat rutin atau kompleks yg berkenaan dgn Regulasi RS :
agama atau dukungan spiritual * Panduan Pelayanan Kerohanian
* SPO Pelayanan Kerohanian *
Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
2 RS merespon permintaan utk keperluan dukungan
agama dan spiritual pasien
HPK.1.2
1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

selama pelayanan dan pengobatan
Regulasi RS : Tanya dan minta keperawatan apakah
Keinginan pasien utk privasi dihormati pd setiap * Kebijakan/Panduan/SPO Pelayanan sesuai √ sudah dibuat
2 wawancara klinis, pemeriksaan, kebutuhan privasi pasien
prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK.1.3
Regulasi RS :
1 RS telah menentukan tingkat tanggung jwbnya * Ketentuan RS ttg upaya perlindungan harta
terhadap milik pasien
milik pasien
2 Pasien memperoleh informasi ttg tanggung jwb RS
dlm melindungi brg milik pribadi √ SECURITY
Barang milik pasien dilindungi apabila RS mengambil
3 alih tanggun jwb atau apabila pasien tdk dpt
melaksanakan tanggung jwb
Page 17 of 160
HPK.1.4
Regulasi RS :
1 RS mempunyai proses utk melindungi pasien dari * Kebijakan / Panduan / SPO Perlindungan
kekerasan fisik
terhadap kekerasan fisik
Koordinasi perawat, security, dan
Bayi, anak ‐ anak, manula dan lainnya yg √ administrasi
2 kurangi/tidak mampu melindungi dirinya sendiri
menjadi perhatian dlm proses ini Dokumen :
* Daftar pengunjung RS
3 Individu yg tdk memiliki identitas diperiksa
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
HPK.1.5
Regulasi RS:
1 RS mengidentifikasi kelompok yg berisiko (lihat * Panduan perlindungan terhadap
PP.3.1 sampai PP.3.9) kekerasan fisik
Anak ‐ anak, individu yg cacat, lanjut usia dan √ Tanya dan minta security
2 kelompok lain di identifikasi RS utk dilindungi (lihat * SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
PP.3.8)
3 Staf memahami tanggung jwb mereka dlm proses Dokumen :

perlindungan * Daftar kelompok yg berisiko
HPK.1.6
Pasien di informasikan ttg kerahasiaan informasi dan Acuan :

1 ttg pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai * UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran √
Segala undang ‐ undang minta
pasien dlm undang ‐ undang dan peraturan * UU 36/2009 ttg Kesehatan keperawatan / Bu Hermin
* UU 44/2009 ttg Rumah Sakit
Pasien diminta persetujuan nya utk membuka

2 informasi yg tidak tercakup dlm undang‐undang dan * PP 10/1966 ttg Wajib Simpan Rahasia √ Form Persetujuan Umum
peraturan Kedokteran
Regulasi RS :
3 RS menghormati kerahasiaan informasi kesehatan * Regulasi ttg perlindungan terhadap √ SPO
pasien kerahasiaan informasi pasien
Page 18 of 160
HPK.2
Kebijakan dan prosedur dikembangkan utk

mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan Regulasi RS :
1 keluarga nya dlm proses pelayanan (lihat APK.2, EP * Kebijakan/Panduan/ SPO komunikasi
4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP efektif utk mendorong keterlibatan pasien
2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) dan keluarga nya dlm proses pelayanan
Kebijakan dan prosedur ttg hakk pasien bertujuan

2 utk tidak menimbulkan rasa takut utk mencari * Kebijakan /Panduan/SPO Cara memperoleh
√ Tanya keperawatan
second opinion dan kompromi dlm pelayanan second opinion di dlm atau di luar RS
mereka baik di dlm maupun diluar RS
Dokumen :
3 Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan * Bukti pelaksanaan pelatihan
kebijakan dan prosedur dan peran mereka dalam * Sertifikasi pelatihan staf ttg komunikasi
mendukung partisipasi pasien dan keluarga nya dlm pemberian informasi dan edukasi yg efektif
proses asuhan
HPK.2.1
Regulasi RS :
* Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan hak * Panduan Pasien : sedang dalam
1 pasien dlm pelayanan √
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan * Kebijakan/Panduan/SPO ttg panduan REVISI
kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis persetujuan tindakan kedokteran
dan diagnosis pasti (lihat AP.4.1, EP 2; PPK.2, EP 6)
Dokumen :
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan * Formulir pemberian edukasi * SPO persetujuan tindakan
2 kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana √
* Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran : minta dr. Tina
pelayanan dan pengobatannya (lihat AP.4.1, EP 3; kedokteran
APK.2, EP 4)
Pasien dan keluarganya memahami kapan

3 persetujuan akan diminta dan proses bagaimana √ Formulir edukasi minta keperawatan
cara memberikannya (lihat PPK.2, EP 4)
4 Pasien dan keluarganya memahami hak mereka Formulir persetujuan/penolakan

√ tindakan kedokteran : minta dr. Tina
untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya,
bila mereka menghendaki (lihat HPK.2, EP 1; AP.4.1,
EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3; PPK.2, EP 7)
Page 19 of 160
HPK.2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Regulasi RS :

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan hak Minta perawat
memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan pasien dlm pelayanan
dan pengobatan (lihat PP.2.4, EP 1)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Dokumen :

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan * Materi penjelasan * Form Informed Consent (Tanya
√ perawat)
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak Formulir pemberian penjelasan / edukasi
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat
PP.2.4, EP 2)
HPK.2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Regulasi RS :

1 keluarganya tentang hak menolak atau tidak * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan hak
melanjutkan pengobatan (lihat APK.3.5, EP 2) pasien dlm pelayanan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Dokumen :

2 keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
* Formulir penolakan pengobatan
mereka (lihat APK.3.5, EP 2)
Ö Minta perawat
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
3 keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

4 keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Page 20 of 160
HPK.2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat
1 pasien menolak pelayanan resusitasi dan
pengobatan bantuan hidup dasar. Regulasi RS :
* Panduan penolakan resusitasi (DNR) Minta perawat
* SPO penolakan resusitasi √
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan * Formulir penolakan resusitasi
2 budaya masyarakat, persyaratan hukum dan
peraturan.
HPK.2.4
PANDUAN MANAJEMEN NYERI : SOFT
Regulasi RS : COPY SUDAH ADA DI SEKRETARIAT,
1 Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien * Panduan manajemen nyeri * Ö BELUM DIKIRIM KE DR. ANTON UTK DI
dgn cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai SPO asesmen nyeri CEK
(lihat PP.7.1, EP 1)
* SPO pelayanan kedokteran ttg manajemen
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, nyeri * SPO asesmen nyeri : SOFTCOPY
2 budaya dan sosial pada hak pasien untuk Ö SUDAH DI SEKRETARIAT, BELUM DI
melaporkan nyeri, akses asesmen dan pengelolaan KIRIM DR. ANTON UTK DI CEK
nyeri secara akurat.
HPK.2.5
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang Regulasi RS :

1 menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang
* Panduan pelayanan pasien tahap terminal
unik.
* SPO pelayanan pasien tahap terminal ? Minta perawat
Dokumentasi : pelayanan dlm rekam medis
2 Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang
unik dan dinyatakan dalam proses asuhan
Page 21 of 160
HPK.3
Regulasi RS : Diskusi dgn marketing dan Mbak Uti
1 * Panduan penyelesaian komplain, siapa yg membuat prosedur dan
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat √
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan laporan komplain
pasien dan keluarga
keluhan, ketika ada perbedaan pendapat.
2 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki * SPO penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat √
rumah sakit
Dokumen :
3 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang * Bukti pemberitahuan proses √
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit komplain atau keluhan
4 Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam * Bukti analisis dan telaah √
proses penyelesaian
5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi * Laporan penyelesaian komplain, keluhan,

konflik atau perbedaan pendapat √
pelayanan.
HPK.4
Staf memahami peran mereka dalam Regulasi RS :

1 mengidentifikasi nilai‐nilai dan kepercayaan pasien * Kebijakan/Panduan/SPO ttg
identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien √
dan keluarganya dan bagaimana nilai dan * Standar Asuhan Keperawatan :
kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses dlm pelayanan belum revisi
asuhan
2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi

hak pasien dan keluarga
HPK.5
Acuan :
1 Informasi secara tertulis ttg hak dan tanggung jwb * UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran
pasien diberikan kpd setiap pasien * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien Regulasi RS : Ada dalam Buku Panduan Pasien tp
2 juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf RS pd * Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemberian √
informasi hak dan tanggung jwb pasien belum acc dr. Hans
setiap saat
Page 22 of 160
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

3 menjelaskan kepada pasien tentang hak dan Formulir hak dan tanggung jwb pasien
tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis
tidak efektif dan tidak sesuai.
HPK.6
Acuan :
1 Rumah sakit telah menetapkan proses mendapat * UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran * Form Informed Consent Tindakan :
√ minta keperawatan
pensetujuan dalam kebijakan dan prosedur. * UU 44/2009 ttg Rumah Sakit
* PMK 290/2008 ttg Persetujuan Tindakan

2 Kedokteran
* Manual Persetujuan Tindakan
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan Kedokteran, KKI, 2006
kebijakan dan prosedur tersebut.
Regulasi RS :
* Kebijakan/Panduan/SPO Persetujuan * Kebijakan/Panduan/SPO Persetujuan
tindakan kedokteran √ tindakan kedokteran : minta dr. Tina
* Daftar tindakan yg memerlukan
3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan persetujuan tertulis
kebijakan dan prosedur.
Dokumen :
* informed consent
* Formulir persetujuan/penolakan
HPK.6.1
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
pengobatannya dari elemen a s/d h Regulasi RS:
a. Kondisi pasien * Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemberian Tanya keperawatan
b. Usulan pengobatan informasi termasuk rencana pengobatan
c. Nama individu yg memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penetapan
1 e. Kemungkinan alternatif DPJP
* Kebijakan/Panduan/SPO ttg
f. Kemungkinan keberhasilan penetapan DPJP tanya dr. Tina
Dokumen : *
* Formulir pemberian informasi Formulir penetapan DPJP tanya dr. Tina
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa * Formulir penetapan DPJP
pemulihan
Page 23 of 160
1
h. Kemungkinan yg terjadi apabila tidak diobati
Page 24 of 160
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi

2 yg lain yg bertanggung jwb melayani mereka (lihat
APK.2.1, EP 1)
Ada proses menanggapi permintaan dan tambahan

3 informasi dari pasien tentang tanggung jawab
praktisi untuk pelayanannya
HPK.6.2
Acuan : Kebijakan/Panduan/SPO ttg
1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed * PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan √ persetujuan tindakan kedokteran :
consent yang diberikan oleh orang lain kedokteran minta keperawatan
* Keputusan DirJen YanMed Formulir persetujuan/penolakan

2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang‐undang, HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman Persetujuan √ tindakan kedokteran : minta
budaya dan adat istiadat.
Tindakan Medik (Informed Consent ), 1999 keperawatan
Regulasi RS :
* Kebijakan/Panduan/SPO ttg persetujuan
tindakan kedokteran
3 Orang lain selain pasien yang memberikan
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien
Dokumen :
* Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
HPK.6.3
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan
1 lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan dan persetujuan umum : minta
dipakai oleh rumah sakit. dan persetujuan umum keperawatan
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana Dokumen :

2 persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan √ Formulir persetujuan umum : ada
* Formulir persetujuan umum
di dalam rekam medis pasien
HPK.6.4
Acuan : Kebijakan/Panduan/SPO ttg
1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur * PMK 290/2008 ttg persetujuan tindakan √ penjelasan dan persetujuan umum :
invasif (lihat PAB.7.1) kedokteran tanya keperawatan
Page 25 of 160
* Keputusan DirJen YanMed Formulir persetujuan/penolakan

2 Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman Persetujuan √ tindakan kedokteran ( dari
sedasi yang moderat dan dalam) (lihat PAB.5.1, EP Tindakan Medik (Informed Consent ), 1999 keperawatan)
1)
3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah

atau produk darah
Regulasi RS :
4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan * Kebijakan/Panduan/SPO ttg penjelasan √
dan pengobatan yang berisiko tinggi. dan persetujuan umum
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan Dokumen :

5 kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam Formulir persetujuan/penolakan √
rekam medis pasien (lihat HPK.8, EP 2) tindakan kedokteran
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis

6 pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
persetujuan lisan (lihat HPK.8, EP 2)
HPK.6.4.1
Daftar tindakan dan pengobatan yg Form Informed Consent : minta

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan memerlukan persetujuan pasien atau keluarga √ perawat
pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter Dokumentasi rapat pembahasan daftar
dan profesional lain yang memberikan pengobatan tersebut √ tanya keperawatan
dan melakukan tindakan
HPK.7
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan Regulasi RS :

1 diberi informasi tentang bagaimana cara * Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemberian
mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau informasi termasuk mendapatkan hasil
clinical trial yang relevan dengan kebutuhan penelitian yg menyangkut pengobatan pasien
pengobatan mereka.
2 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Dokumen :

* Formulir pemberian informasi
penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
Page 26 of 160
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

3 penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan
risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

4 penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat
menolong mereka.
5 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi

6 dan pengunduran diri dari partisipasi tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah
sakit.
7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan
Page 27 of 160
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL's (MDG's)
No Elemen Dokumen Penunjang Ada Tidak Ada Remarks Target/Deadline
MDG's.1.
1 Pimpinan RS berpartisipasi dlm menyusun SK Direktur RS ttg Pembentukan Tim
program PONEK PONEK Tidak dapat dibuat dikarenakan Tim PONEK belum terbentuk
Pimpinan RS berpartisipasi dlm menetapkan Kebijakan/Pedoman/Panduan ttg :

2 keseluruhan proses/mekanisme dlm program a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
PONEK termasuk pelaporannya Neonatus
3 Adanya kebijakan RS dan dukungan penuh b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

manajemen dlm pelayanan PONEK
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK RS c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada

BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan
5 Terlaksananya pelatihan utk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai Program :
standar * Rencana Strategi
* Rencana Kerja dan Anggaran
6 Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada RS * Program Unit Kerja Terkait

sesuai dgn kebijakan yg berlaku
* Pelatihan Tim PONEK
MDG's.2.
28
Pimpinan RS berpartisipasi dlm menyusun * SK Direktur RS ttg Pembentukan Tim

1 rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS
Pimpinan RS berpartisipasi dlm menetapkan Kebijakan/Pedoman/Panduan ttg :

2 keseluruhan proses/mekanisme dlm a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS dgn faktor risiko IDU dan penunjang di RS
termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan RS dan dukungan penuh b. Pelaksanaan Rujukan

3 manajemen dlm pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS
Program :
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS RS * Rencana Strategi
* Rencana Kerja dan Anggaran
* Pelatihan Tim HIV/AIDS
* Pelatihan HIV/AIDS pd unit kerja
Terlaksananya pelatihan utk meningkatkan Dokumen implementasi:
5 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai a. Laporan kegiatan
standar b. Sertifikasi pelatihan HIV/AIDS
c. MoU Rujukan dgn RS Rujukan
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pd RS Pelaksanaan rujukan

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT,
7 IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang IO, ODHA dgn faktor risiko IDU penunjang
sesuai dgn kebijakan sesuai dgn kebijakan
MDG's.3.
Acuan :
1 Pimpinan RS berpartisipasi dlm menyusu * SK Direktur RS ttg Pembentukan Tim
rencana pelayanan DOTSTB DOTS TB
29
Pimpinan RS berpartisipasi dlm menetapkan

2 keseluruhan proses/mekanisme dlm program *a.Kebijakan/Pedoman/Panduan ttg :
Pelayanan TB dgn Strategi DOTS
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan RS dan dukungan penuh

3 manajemen dlm pelayanan DOTS TB sesuai b. Pelaksanaan Rujukan
standar
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB RS Program :
Terlaksananya pelatihan utk meningkatkan * Rencana Strategi

5 kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai * Rencana Kerja dan Anggaran
standar * Pelatihan Tim DOTS
6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pd RS Dokumen implementasi:

a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
c. MoU Rujukan dgn RS Rujukan
30
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)
No Elemen Dokumen Penunjang Ada Blm Ada Remarks Target/Deadline
PAB.1.
Pedoman pelayanan anesthesi dan
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat bedah dipisah. Salah 1 yang Sedang dibuat Bu
1 dan dalam ) memenuhi standar di RS, nasional, Regulasi ttg pelayanan anestesi di RS √ dimasukkan dalam pedoman Jenny
undang ‐ undang, dan peraturan yg berlaku pelayanan anesthesi adalah :
1. Sedasi : pra sedasi, intra, pasca

sedasi 2.
Anesthesi : pra anesth, intra, pasca
Pelayanan anestesi yg adekuat, reguler dan Dokumen : 3. Pain
2 nyaman ( termasuk sedasi moderat dan dalam), * Daftar sumber anestesi dari luar : screening, assessment, intervensi, Tnya Bu Hermin
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien RS berdasarkan rekomendasi direktur monitoring dan evaluasi
4. intensive : semi open
(sebutkan semua pelayanan
intensive di National Hospital)
Kebijakan
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat Dalam kebijakan tuliskan Pelayanan
3 dan dalam) tersedia utk keadaan darurat di luar pelayanan anesthesi bersifat Anesthesi tanya
jam kerja internal (dokter sendiri) bu Hermin
√
Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan Penjabarannya

Pengaturan pelayanan anestesi dan
4 rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan ada dlm kebijakan
dokter yang cito / elektif juga harus
kinerja yg akseptabel serta dpt memenuhi pelayanan
dijabarkan dalam kebijakan
undang‐undang serta peraturan yg berlaku anesthesi
√
Page 31
PAB.2.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat Regulasi pelayanan anestesi
Buat review pelayanan anestesi
1 dan dalam ) hrs seragam pd seluruh pelayanan di tahunan
RS (lihat PP.1, EP 1) √
Belum ada. Buat SK pengangkatan

kepala tim anesthesi, yang tanpa
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat nama masukkan dalam pedoman
2 dan dalam) berada dibawah kepemimpinan 1 org organisasi, yang pakai nama
atau lebih yg kompeten (lihat TKP.5) serahkan kepada dokter yang
ditunjuk
√
Tanggung jwb meliputi pengembangan, Belum ada. Buat job description dr.
3 implementasi dan memelihara/menegakkan Philia S., Sp.An. dalam hal ini
kebijakan serta prosedur yg ditetapkan dan sebagai Ketua Tim Anesthesi. Buat JOB DESC dr.
dilaksanakan sesuai struktur organisasi OT Philia sebagai
Ketua TIm
√ Anesthesi minta
Bu Hermin.
Tanggung jwb utk memelihara/mempertahankan SK nya minta RS
4 program pengendalian mutu yg ditetapkan dan Belum ada program
dilaksanakan
√
Tanggung jwb dlm merekomendasikan sumber a) dokter anesthesi harus punya

5 luar utk pelayanan anestesi (termasuk sedasi kompetensi, tugas dan wewenang
moderat dan dalam) yg ditetapkan dan dokter ansthesi nya dimasukkan
dilaksanakan (lihat TKP.3.3, EP 1) dalam kredensial staf
√
Tanggung jwb utk memantau dan menelaah Masukkan kompetensi staff OT, Jika
6 seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi operator melakukan sedasi dalam,
moderat dan dalam) yg ditetapkan dan maka harus ditulis. Perawat
dilaksnakan anesthesi harus punya ACLS
√
Page 32
PAB.3
Kebijakan dan prosedur yg tepat, menyebutkan

sedikitnya elemen berikut (a‐f), mengarahkan * SPO Pra sedasi : ADA TP MASIH
pelayanan pasien utk menjalani sedasi moderat Regulasi pelayanan anestesi REVISI, TANYA BU HERMIN
dan dalam (lihat AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4 EP 1)
√
Dokumen : * SPO sedasi dan pasca sedasi :
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi * Surat kompetensi ADA TP MASIH REVISI, TANYA BU
perbedaan antara populasi dewasa dan anak * Asesmen prasedasi dlm rekam HERMIN
atau pertimbangan khusus lainnya medis pasien
√
* Hasil pemantauan pasien selama sedasi
1 b. Dokumentasi yg diperlukan tim pelayanan utk *
Kriteria utk pemulihan sedasi FORMULIR PRA SEDASI, SEDASI,
dpt bekerja dan berkomunikatif secara efektif PASCA SEDASI SUDAH JALAN DI OK
√
c. Persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila
diperlukan √
d. Frekuensi dan jenis monitoring pasien yg
diperlukan √
e. Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf
yg terlibat dlm proses sedasi √
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan
spesialistik √
Petugas yg kompeten yg di identifikasi di PAB.2
2 berpartisipas dlm pengembangan kebijakan dan
prosedur √
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan

3 RS, utk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
bagi pasien (lihat AP.1.1, EP 1 )
√
Page 33
Petugas yg kompeten dan yg bertanggung jwb

utk sedasi hrs memenuhi kualifikasi sekurang‐
kurangnya utk elemen g‐k : √
g. Teknik berbagai modus sedasi √
4
h. Monitoring yg tepat √
i. Respons terhadap komplikasi √
j. Penggunaan zat‐zat reversal √
k. Sekurang‐kurang nya bantuan hidup dasar √
5 Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien

selama sedasi dan mencatat semua pemantauan
√
6 Dibuat dan didokumentasikan kriteria utk

pemulihan dan discharge dari sedasi √
7 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai

kebijakan RS √
PAB.4.
1 Asesmen pra anestesi dikerjakan pd setiap SPO visite pra anestesi : ada tp
Regulasi pelayanan anestesi
pasien (lihat AP.1.1, EP 1) √ revisi TANYA BU HERMIN
Dokumen :
Asesmen pra induksi dilaksanakan utk re‐ * Bukti pencatatan asesmen pra sasaran mutu terkait visite pra
2 evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, anestesi dan prainduksi dlm rekam medis anestesi : ada tp masih revisi
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi TANYA BU HERMIN
√
3 Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg

kompeten utk melakukannya √
4 Kedua asesmen di dokumentasikan dlm rekam

medis √
Page 34
PAB.5
SPO visite pra anestesi : blm di
1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan Regulasi pelayanan anestesi
√ revisi dr. Anton
Dokumen :
* Bukti pencatatan
2 Rencana tersebut di dokumentasikan perencanaan pelayanan anestesi dlm
rekam medis √
PAB.5.1
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi SPO visite pra anestesi : ada tp
1 pendidikan ttg risiko, manfaat dan alternatif Regulasi persetujuan tindakan kedokteran revisi TANYA BU HERMIN
anestesi (lihat HPK.6.4, EP 2) √
* SPO informed consent : minta
HPK, TANYA BU SOFIE UTK
Dokumen : PERAWAT HPK / MINTA DR.
2 Anestesiolog atau petugas lain yg kompeten * Materi edukasi PINKAN
memberikan edukasi tersebut * Formulir persetujuan / penolakan * SPO penundaan
tindakan pelayanan : minta APK / DR.
√ PINKAN
Page 35
PAB.5.2
Dokumen :
1 Anestesi yg digunakan dituliskan dlm rekam * Rekam medis pasien SPO: GA, regional, Block perifer,
medis pasien (lihat PP.2.1, EP 7; MKI.19.1, EP 4) √ lokal : PROSES REVISI BU HERMIN
2 Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dlm

rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat
3 anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
medis anestesi pasien
PAB.5.3
Dokumen : Bukti hasil pemantauan status
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi fisiologis pasien selama pemberian
minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dlm rekam medis SPO pemantauan pasien durante
1 anestesi dan pola nya seragam utk pasien yg √ anesthesia : REVISI KE BU HERMIN
serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama
waktu pemberian anestesi (lihat AP.2, EP 1-3)
Status fisiologi dimonitor secara terus menerus FORM PEMANTAUAN PASIEN :

2 selama pemberian anestesi sesuai kebijakan dan √ SUDAH ADA, SUDAH BERJALAN
prosedur (lihat AP.2, EP 1 dan 2)
3 Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis

anestesi pasien (lihat MKI.19.1, EP 4) √
Page 36
PAB.6
Pasien di monitor sesuai kebijakan selama Dokumen : * SPO pemantauan pasien di RR :
1 periode pemulihan pasca anestesi (lihat AP.2, EP * Hasil pemantauan selama di ruang √ MASIH REVISI DI BU HERMIN
3) pemulihan dlm rekam medis pasien
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm * Kriteria pemindahan pasien dari unit
pasca anestesi KRITERIA DISCHARGE SUDAH
2 rekam medis pasien, baik dicatat atau secara FIXED DAN BERJALAN
elekstronik (lihat MKI.19, EP 4) √
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau * SPO discharge pasien dari RR
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dgn
alternatif yg diuraikan dlm a‐c : √
a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan

monitoring pemulihan) oleh seorang SPO SERAH TERIMA PASIEN
anestesiolog yg kompeten penuh atau petugas SETELAH TINDAKAN MEDIS KE
lain yg diberi otorisasi oleh petugas yg RUANGAN: SUDAH FIXED, MINTA
bertanggung jwb utk mengelola pelayanan KE BU HERMIN SOFTCOPY NYA
anestesi
√
b. Pasien di pindahkan (atau menghentikan

monitoring pemulihan ) oleh seorang perawat
3 atau seorang petugas yg setaraf dan kompetensi
nya sesuai dgn kriteria pasca anestesi yg FORM TRANSFER PASIEN
dikembangkan oleh pimpinan RS dan bukti
pemenuhan kriteria di dokumentasika dlm
rekam medis pasien
√
c. Pasien dipindahkan ke suatu unit yg telah

ditetapkan sbg tempat yg mampu memberikan
pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi
terhadap pasien tertentu, antara lain spt pd unit
pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit
pelayanan intensif bedah saraf
√
4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat

dlm rekam medis pasien √
Page 37
PAB.7.
Dokumen :
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg * Asesmen pra operasi dlm rekam medis
bertanggung jwb mendokumentasikan informasi
1 asesmen yg digunakan utk mengembangkan dan
mendukung tindakan invasif yg direncanakan * SPO kunjungan prabedah sampai
(lihat AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP ke persiapan pasien (konsultasi
3) prabedah) : BELUM ADA
* SPO
penjadwalan operasi; SPO
√
2 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan pelayanan: ODS, Cyto + elektif :
berdasarkan informasi asesmen Sudah revisi dr. Anton (dalam
email) * SPO
Sebelum tindakan, diagnosis praoperatif dan medis: Bu Diah masih minta ke dr.
Tina contohnya
3 rencana tindakan di dokumentasikan dlm rekam
medis pasien oleh dokter yg bertanggung jwb
(lihat SP.1.5.1, EP 1; MKI.19.1, EP 3)
PAB.7.1
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan di Acuan : * SPO visite pra bedah : TANYA BU
edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi yg * Manual Konsil Kedokteran HERMIN SUDAH ADA ATAU BELUM
1 potensial serta alternatif yg berhubungan dgn
prosedur bedah yg direncanakan (lihat HPK.6.4, Kedokteranttg Persetujuan Tindakan
Indonesia * persiapan
EP 1) pasien pra bedah
√ * informed consent
TERTUANG
Edukasi mencakup kebutuhan utk, risiko dan DALAM KEBIJAKAN, TANYA BU
Regulasi ttg komunikasi yg efektif dlm
2 manfaat dari maupun alternatif terhadap darah HERMIN
pemberian edukasi dan informasi
dan produk darah yg digunakan
Page 38
Dokumen : Formulir Persetujuan / Penolakan

3 Dokter bedah atau petugas lain yg kompeten * Formulir Informed Consent
√ Tindakan Kedokteran : tanya dr.
memberikan edukasi (lihat HPK.6.1, EP 2) * Formulir Persetujuan / Penolakan Tina
Tindakan Kedokteran
PAB.7.2
Dokumen : * SPO pembuatan laporan op :
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan * Laporan operasi dlm rekam medis TANYA BU HERMIN
operasi termasuk sekurang‐kurang nya ada : pasien *
instruksi post op & NCP post op :
a. Diagnosa pasca operasi TANYA BU HERMIN, DR. ANTON
b. Nama dokter bedah dan asisten ‐ asisten SUDAH KASIH CONTOH
c. Nama prosedur
1
d. Spesimen bedah utk pemeriksaan
e. Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah √
kehilangan darah
f. Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yg
bertanggung jawab
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan

2 operasi dlm rekam medis pasien tersedia
sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi (lihat PP.2.3)
Page 39
PAB.7.3
FORMULIR INTRA OPERATIF :

1 Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan (lihat AP.2, EP 1) Dokumen : Bukti pemantauan status SUDAH JALAN / ADA
fisiologis pasien selama pembedahan √ * SPO INTRA
dalam rekam medis pasien OPERATIF : BU DIAH BLM BUAT,
2 Temuan dimasukkan ke dlm sttus pasien (lihat TANYA BU HERMIN DULU
AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)
PAB.7.4
Dokumen : Bukti rencana asuhan pasca
Setiap asuhan pasca bedah yg segera pd pasien bedah dlm rekam medis
1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, nursing care plan post op : belum
keperawatan, dan yg lain nya sesuai kebutuhan √ ada
pasien
Rencana pasca bedah di dokumentasi kan di dlm * SPO Pengkajian Pra Bedah :
rekam medis pasien oleh ahli bedah yg BELUM ADA
2 bertanggung jwb / DPJP atau di verifikasi oleh * SPO
DPJP yg bersangkutan dgn ikut menandatangani √ Booking operasi : ADA, PROSES
(co‐signature) pd rencana yg di dokumentasikan REVISI KE BU HERMIN
oleh seorang yg mewakili DPJP
3 Rencana asuhan keperawatan pasca bedah di Form Perkiraan biaya operasi ada
dokumentasikan pd rekam medis pasien √ tp harus di revisi (minta Bu Sofie)
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana

4 asuhan pasca bedah oleh pihak lain di
dokumentasikan dlm rekam medis pasien
5 Rencana pelayanan di dokumentasikan pd rekam

medis pasien dlm 24 jam tindakan bedah
6 Rencana pelayanan dilaksanakan
Page 40
CHECKLIST ELEMEN PENILAIAN DAN DOKUMEN
POKJA ASSESSMENT PATIENT (AP)
No Elemen Penilaian Dokumen Ada Blm Ada Remarks Target/

Deadline
PELAYANAN RADIOLOGI
AP.6.
Acuan :
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing * KMK
1 memenuhi standar nasional, undang ‐ undang 1012/Menkes/SK/XII/2008 Standar √
dan peraturan yg berlaku Pelayanan Radiologi Diagnostik Saran
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS :
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing *
2 yg adekuat, teratur, dan nyaman utk memenuhi Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan √ ADA TAPI BELUM SELESAI DI REVISI
kebutuhan pasien Radiologi
3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing SPO BELUM DIBUAT
utk gawat darurat diluar jam kerja √
AP.6.1
Pelayanan diluar RS dipilih berdasarkan

1 rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak Dokumen : * MoU dgn pelayanan KOORDINASI DENGAN MARKETING
kinerja yg baik ttg tepat waktu dan memenuhi √ DAN MANAJEMEN
undang‐undang dan peraturan yg berlaku radiologi di luar RS
Pasien diberi tahu ttg hubungan dokter yg

merujuk dan pelayanan diluar tersebut utk
2
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
(lihat TKP.6.1, EP 1)
Page 41 of 160

Deadline
AP.6.2
Ada program keamanan radiasi yg mengatur
1 risiko keamanan dan antisipasi bahaya yg bisa PROGRAM PROTEKSI RADIASI,
terjadi di dlm atau di luar unit kerja (lihat √ SOFTCOPY BELUM ADA
MFK.4 dan MFK.5)
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan RS, melapor ADA DALAM PROGRAM PROTEKSI
2 kpd bagian keamanan RS sekurang‐kurang nya √
sekali setahu dan bila ada kejadian (lihat RADIASI, SOFTCOPY BELUM ADA
MFK.4., EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yg mengatur

3 dan memenuhi standar terkait, undang ‐ √
undang dan peraturan yg berlaku
Kebijakan dan prosedur tertulis yg mengatur

4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius √
dan berbahaya (lihat MFK.5, EP 2 dan 4)
Risiko keamanan radiasi yg di identifikasi

diimbangi dgn prosedur atau peralatan khusus
5 utk mengurangi risiko (seperti apron timah, √
badge radiasi dan yg sejenis ) (lihat MFK.5, EP
5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi BELUM DILAKUKAN (TANYA PAK
6 orientasi ttg prosedur dan praktek keselamatan √ MUSLIH)
(lihat MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2)
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat

7 pendidikan utk prosedur baru dan bahan √ TANYA MISS RUBY
berbahaya (lihat KPS.8, EP 3 dan 4)
Page 42 of 160

Deadline
AP.6.3
Ada penataan staf yg melakukan pemeriksaan Regulasi RS : PEDOMAN ORGANISASI SUDAH ADA,
1 * Pedoman Organisasi
diagnostik dan imajing atau yg mengarahkan √ PERLU DI REVISI DAN BELUM DI
atau yg mensupervisi * SK SEKRETARIAT
Penunjukkan
Staf yg kompeten dan pengalaman yg memadai PEDOMAN ORGANISASI SUDAH ADA,
2 melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan √ PERLU DI REVISI DAN BELUM DI
imajing (lihat KPS.4, EP 1) SEKRETARIAT
Staf yg kompeten dan pengalaman yg memadai PEDOMAN ORGANISASI SUDAH ADA,

3 menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat √ PERLU DI REVISI DAN BELUM DI
KPS.4, EP 1) SEKRETARIAT
PEDOMAN ORGANISASI SUDAH ADA,

4 Staf yg kompeten yg memadai, memverifikasi PERLU DI REVISI DAN BELUM DI
dan membuat laporan hasil pemeriksaan √
SEKRETARIAT
Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat utk PEDOMAN ORGANISASI SUDAH ADA,
5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat TKP.5.2, EP √ PERLU DI REVISI DAN BELUM DI
3 dan KPS.6, EP 3) SEKRETARIAT
Staf supervisor yg kompeten dan PEDOMAN ORGANISASI SUDAH ADA,

6 √ PERLU DI REVISI DAN BELUM DI
berpengalaman yg memadai SEKRETARIAT
AP.6.4.
RS menetapkan ttg harapan waktu pelaporan Dokumen : RESPONTIME RADIOLOGI BELUM
1 * Hasil pemeriksaan √
hasil pemeriksaan TERUKUR
radiologi
2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan * Evaluasi ketepatan waktu SASARAN MUTU SUDAH ADA, BELUM
kasus / cito diukur √ DI SEKRETARIAT
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

3 imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat PAB.7, EP
1)
Page 43 of 160

Deadline
AP.6.5
Ada program pengelolaan peralatan radiologi Regulasi RS :
1 PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN
dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat * Program Unit √ RADIOLOGI
MFK.8, EP 1) Radiologi
2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan Dokumen : * Hasil monitoring dan PROGRAM PENGADAAN PERALATAN
peralatan √
evaluasi
3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat
MFK.8, EP 2) √
4 Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan (lihat MFK.8, EP 4) √
MINTA PAK MUSLIH
5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan (lihat MFK.8, EP 4) √
Program termasuk monitoring dan tindak

6 √
lanjut (lihat MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yg adekuat utk semua
7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat √
MFK.8.1, EP 1)
AP.6.6
Dokumen :
1 X‐Ray film, reagensia dan semua perbekalan * Daftar perbekalan
penting ditetapkan (lihat MFK.5, EP 1) √
farmasi utk pelayanan radiologi
2 X‐Ray film, reagensia dan perbekalan penting * Hasil monitoring dan evaluasi
lain tersedia √
3 Semua perbekalan disimpan dan di distribusi TIDAK ADA LIMBAH B1

sesuai dengan pedoman (lihat MFK.5, EP 2) √
4 Semua perbekalan di evaluasi secara periodik TIDAK ADA LIMBAH B2

utk akurasi dan hasilnya √
Page 44 of 160

Deadline
5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap TIDAK ADA LIMBAH B3

dan akurat (lihat MFK.5, EP 7) √
AP.6.7
Regulasi RS:
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing * SK Kepala Unit
1 dibawah pimpinan seorang atau lebih individu Radiologi √ SK Kepala Unit Radiologi
yg kompeten (lihat TKP.5, EP 1) * SK penanggung jawab administrasi
pelayanan radiologi
Tanggung jawab utk mengembangkan, SK penanggung jawab administrasi

2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan √ pelayanan radiologi
dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan
Pedoman/SPO Pelayanan Radiologi

3 Tanggung jawab utk pengawasan administrasi sudah ADA, BELUM REVISI, dan BELUM
ditetapkan dan dilaksanakan √
DI SEKRETARIAT
* Pedoman/SPO Pelayanan Radiologi

Tanggung jawab utk mempertahankan program * Program Unit Program Unit Radiologi, termasuk
4 kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan √ kegiatan mutu
Radiologi, termasuk kegiatan mutu
* Hasil evaluasi
Tanggung jawab utk memberiksan rekomendasi
5 pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat √
TKP.3.3, EP 4)
Tanggung jawab utk memantau dan me review

6 semua pelayanan radiologi dan pelayanan URAIAN TUGAS BELUM SELESAI
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan √ DISUSUN
(lihat TKP.3.3, EP 1)
Page 45 of 160

Deadline
AP.6.8
Ada program kontrol mutu utk pelayanan
1 radiologi dan diagnostik imajing, dan √ PROGRAM MUTU BELUM BUAT
dilaksanakan
2 Program kontrol mutu termasuk validasi PROGRAM MUTU BELUM BUAT

metode tes √
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan PROGRAM MUTU BELUM BUAT

harian hasil pemeriksaan imajing Dokumen : √
* Bukti pelaksanaan
kegiatan mutu
4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan PROGRAM MUTU BELUM BUAT
cepat bila ditemukan kekurangan √
5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan PROGRAM MUTU BELUM BUAT

reagensia dan larutan √
Program kontrol mutu termasuk

6 pendokumentasian hasil dan langkah ‐ langkah √ PROGRAM MUTU BELUM BUAT
perbaikan
AP.6.9
1 Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit Dokumen : * SK penunjukan beserta SPO REVIEW RADIOLOGI RUJUKAN
kerja radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS √ BELUM BUAT
uraian tugasnya
Page 46 of 160

Deadline
Staf yg kompeten bertanggung jawab atas
2 kontrol mutu atau individu yg kompeten MOU DENGAN UNIT RADIOLOGI LUAR
ditunjuk utk menilai hasil kontrol mutu unit √ BELUM PERNAH ADA
radiologi di luar RS
Staf yg bertanggung jawab atau individu yg Laporan ttg pelaksanaan kontrol mutu
3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan * Laporan ttg pelaksanaan kontrol mutu √
berdasarkan hasil kontrol mutu BELUM ADA
* MoU dgn unit radiologi luar/lain
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

4 radiologi diluar RS diserahkan kpd pimpinan
utk digunakan dlm membuat perjanjian √
kerjasama atau pembaharuan perjanjian
AP.6.10
1 RS memelihara daftar para ahli dlm bidang

diagnostik spesialistik Dokumen :
TIDAK ADA KONSULTAN DOKTER LUAR
RS dpt menghubungi para ahli dlm bidang * SK penugasan klinis
2
diagnostik spesialistik bila perlu
Page 47 of 160
MANAJEMEN DAN FASILITAS KESEHATAN (MFK)
MFK.1
Pimpinan RS dan mereka yg bertanggung jwb

atas pengelolaan fasilitas mengetahui
1 peraturan perundang‐undangan dan Regulasi ttg fasilitas RS
ketentuan lainnya yg berlaku terhadap
fasilitas RS
√
2 Pimpinan menerapkan ketentuan yg berlaku Dokumen :

atau ketentuan alternatif yg disetujui * Laporan RS ttg fasilitas
√
* Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi
3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau
catatan pemeriksaan yg dilakukan oleh
otoritas setempat
√
Page 48 of 160
MFK.2.
Ada rencana tertulis yg mencakup : Dokumen:
* Program kerja Keselamatan dan
a. Keselamatan dan keamanan Keamanan (K3) RS
b. Keselamatan : suatu tingkatan keadaan

tertentu dimana gedung, halaman/ground
dan peralatan RS tidak menimbulkan bahaya
atau risiko bagi pasien, staf, dan pengunjung
c. Keamanan : proteksi dari kehilangan,

pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yg tidak
berwenang
1
d. Bahan berbahaya : penanganan,

penyimpanan dan penggunaan bahan KOMITE K3 BELUM DIBENTUK
radioaktif dan bahan berbahaya lainnya hrs
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya * Jadwal pelaksanaan program kerja
dibuang secara aman * Evaluasi disertai tindak lanjut
e. Manajemen emergensi : tanggapan

terhadap wabah, bencana dan keadaan
emergensi direncanakan dan efektif
f. Pengamanan kebakaran : properti dan

penghuninya dilindungi dari kebakaran dan
asap
2 Rencana tersebut di update
3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
4 RS memiliki proses evaluasi periodik dan

update rencana tahunan
Page 49 of 160
MFK.3.
pengawasan dan pengarahan dapat Dokumen :
1 Program * Program pengawasan Ahli K3 belum ada
ditugaskan kepada 1 org atau lebih √
manajemen risiko fasilitas RS
* Sertifikasi kompetensi
2 Kompetensi petugas tersebut berdasarkan * Laporan kerja Program pengawasan manajemen risiko
atas pengalaman atau pelatihan fasilitas RS
√
Petugas tersebut merencanakan dan Laporan kerja
melaksanakan program meliputi : √
a. Merencanakan semua aspek dari program

√
b. Melaksanakan program √
c. Mendidik staf √
d. Memonitor dan melakukan uji coba
3 program √
e. Melakukan evaluasi dan revisi program
secara berkala √
f. Memberikan laporan tahunan ke badan
pengelola ttg pencapaian program √
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan
pengelolaan secara konsisten dan terus ‐
menerus √
MFK.3.1
Ada program utk memonitor semua aspek Dokumen :
dari program manajemen risiko * Program monitoring manajemen Program monitoring manajemen risiko
fasilitas/lingkungan risiko √
* Data hasil pemantauan program
Data monitoring digunakan utk manajemen risiko fasilitas/lingkungan Data hasil pemantauan program
mengembangkan/meningkatkan program √ manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Page 50 of 160
MFK.4.
Acuan :
RS mempunyai program utk memberikan * Kepmen PU 10/2000
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas Kebijakan / Pedoman / panduan /
* Permen PU 24/2008
1 fisik, termasuk memonitor dan prosedur keselamatan dan keamanan
* Kebijakan / Pedoman /
mengamankan area yg diidentifikasi sebagai fasilitas fisik
panduan / prosedur keselamatan dan
risiko keamanan keamanan fasilitas fisik
√
* Program keselamatan dan keamanan * Program keselamatan dan keamanan
Program tersebut memastikan bahwa semua fasilitas fisik fasilitas fisik
staf, pengunjung dan pedagang /vendor
2 dapat diidentifikasi, dan semua area yg
berisiko keamananya dimonitor dan dijaga
keamananya (lihat AP.5.1, EP 1 dan 2; AP.6.2,
EP 1)
√
Dokumen :
Program tersebut efektif utk mencegah * Laporan kejadian cedera
3 cedara dan mempertahankan kondisi aman * Pelaksanaan pengamanan pd
bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung masa pembangunan dan renovasi
(lihat SKP.6.1, EP 1)
√
Program meliputi keselamatan dan
4 keamanan selama masa pembangunan dan * MoU dengan penyewa lahan RS
renovasi √
5 Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai

rencana yg disetujui √
Bila terdapat badan independen dlm fasilitas
6 pelayanan pasien akan di survei, RS
memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi program keselamata
√
Page 51 of 160
MFK.4.1
1 RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas

fisik terkini dan akurat yg di dokumentasikan
* Hasil pemeriksaan fasilitas
Dokumen : * Tindak lanjut atas hasil
* Hasil pemeriksaan fasilitas pemeriksaan
2 RS mempunyai rencana mengurangi risiko yg * Tindak lanjut atas hasil
nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut pemeriksaan * Hasil evaluasi
√
3 RS memperlihatkan kemajuan dlm Hasil evaluasi

melaksanakan rencana nya
√
MFK.4.2
RS menyusun rencana dan anggaran yg
1 memenuhi peraturan perundangan dan Regulasi ttg fasilitas RS
ketentuan lain √
RS menyusun rencana dan anggaran utk

meningkatkan atau mengganti sistem
2 bangunan, atau komponen yg diperlukan
agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara
aman dan efektif (lihat APK.6.1.3, EP 5)
√
MFK.5
RS mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar Regulasi RS ttg bahan dan limbah Prosedur bahan dan limbah berbahaya
1 terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di RS (lihat AP.5.5, EP 1 dan AP.6.6, berbahaya serta penggunaan APD serta penggunaan APD
EP 1)
√
Rencana utk penanganan, penyimpanan dan Dokumen : * Daftar dan lokasi bahan limbah
penggunaan yg aman disusun dan * Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
2 diimplementasikan/diterapkan (lihat AP.5.1, berbahaya terbaru di RS * Hasil investigasi dari tumpahan,
Maksud dan Tujuan, EP 3; AP.5.5, EP 3; * Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
AP.6.2, EP 4 dan AP.6.6, EP 3) paparan dan insiden lainnya
√
Page 52 of 160
Rencana utk pelaporan dan investigasi dari

3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden * MoU dgn penyewa lahan * Program B3
lainnya disusun dan diterapkan √
Rencana utk penanganan limbah yg benar di

4 dlm RS dan pembuangan limbah berbahaya
secara aman dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan (lihat AP.6.2, EP 4)
√
Rencana utk alat dan prosedur perlindungan

5 yg benar dlm penggunaan, ada tumpahan
dan paparan disusun dan diterapkan (lihat
AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5 dan AP.6.6, EP 5)
√
Rencana utk mendokumentasikan
6 persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan
√
Rencana utk pemasangan label pd bahan dan

7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan
(lihat AP.5.5, EP 5 dan AP.6.6, EP 5)
√
Bila terdapat unit independen dlm fasilitas

8 pelayanan pasien yg akan di survey, RS
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan berbahaya
√
Page 53 of 160
MFK.6.
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal
dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
1 masyarakat, wabah dan bencana alam atau Regulasi ttg Penanggulangan kebakaran, * Program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan, bencana dan evakuasi kewaspadaan, bencana dan evakuasi
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan
Ö
Dokumen :
Rumah sakit merencanakan untuk * Program penanggulangan kebakaran,
menangani kemungkinan bencana, meliputi kewaspadaan, bencana dan evakuasi
item:
a) Menentukan jenis, kemungkinan dan

konsekuensi dari bahaya, ancaman dan
kejadian lainnya.
b) Menentukan aturan rumah sakit dalam
setiap kejadian tersebut
c) Strategi komunikasi untuk setiap kejadian
2
d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian,
termasuk sumber daya alternatif
e) Pengelolaan kegiatan klinik selama

kejadian, termasuk alternatif tempat
f) Identifikasi dan pengaturan penugasan dan
tanggung jawab staf selama kejadian
g) Ada proses mengelola keadaan darurat

bila terjadi konflik antara tanggung jawab staf
dengan tanggung jawab organisasi dalam hal
penempatan staf untuk pelayanan pasien
Page 54 of 160
MFK.6.1
Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara * Program penanggulangan kebakaran,
berkala atau setidaknya meliputi elemen Dokumen : kewaspadaan, bencana dan evakuasi
kritis : Ö
* Program penanggulangan kebakaran,
c) Strategi komunikasi untuk setiap kejadian * Posttest
kewaspadaan, bencana dan evakuasi Ö
d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian, * Posttest * Sertifikasi

termasuk sumber daya alternatif
Ö
1 e) Pengelolaan kegiatan klinik selama
* Sertifikasi * MoU dengan penyewa lahan RS
kejadian, termasuk alternatif tempat Ö
f) Identifikasi dan pengaturan penugasan dan * MoU dengan penyewa lahan RS
tanggung jawab staf selama kejadian Ö
g) Ada proses mengelola keadaan darurat

bila terjadi konflik antara tanggung jawab staf
dengan tanggung jawab organisasi dalam hal
penempatan staf untuk pelayanan pasien
Ö
Pada akhir setiap test atau uji coba, dilakukan
2 penilaian (debriefing) dari test atau ujicoba
tersebut. Ö
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang disurvei, rumah sakit
3 harus memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana.
Ö
Page 55 of 160
MFK.7
Rumah sakit memiliki rencana untuk
1 memastikan seluruh penghuni rumah sakit SPO Penanggulangan kebakaran : minta Pak
aman dari kebakaran , asap atau kedaruratan Regulasi ttg Penanggulangan kebakaran Mukhlis
lain
Ö
Program dilaksanakan secara terus‐menerus

2 dan komprehensif untuk memastikan bahwa Dokumen : Program K3
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja * Program K3
staf termasuk dalam program
Ö
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas * Posttest : ?

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah * Posttest * Sertifikasi
3 sakit harus memastikan bahwa unit tersebut * Sertifikasi * MoU dengan penyewa lahan
mematuhi rencana pencegahan dan * MoU dengan penyewa lahan RS RS : ?
penanggulangan kebakaran
Ö
MFK.7.1
1 Program meliputi pengurangan risiko Dokumen: Program Pengamanan Kebakaran dan

kebakaran Ö Evakuasi
Program meliputi penilaian risiko kebakaran
2 saat proses pembangunan atau fasilitas lain Program Pengamanan Kebakaran dan
Evakuasi
yang berdekatan Ö
3 Program meliputi deteksi dini kebakaran dan

asap Ö
4 Program meliputi pemadaman kebakaran

dan penahanan (containment) asap Ö
5 Program meliputi evakuasi yang aman bila

terjadi kebakaran dan kedaruratan lainnya
Ö
Page 56 of 160
MFK.7.2
1 Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan Regulasi ttg Pemeliharaan Sistem Deteksi SPO Pemeliharaan Sistem Deteksi
pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit Kebakaran dan Pemadaman Ö Kebakaran dan Pemadaman
coba rencana evakuasi kebakaran Dokumen :

2 Uji Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
* Daftar sistem deteksi kebakaran
dilakukan setidak‐tidaknya dua kali setahun dan alat pemadaman pemadaman
Ö
Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem
3 berpartisipasi dalam rencana pengamanan *deteksi * Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem
serta alat pemadaman deteksi serta alat pemadaman
kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1)
Ö
Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
4 kebakaran sekurang‐kurangnya setahun *evakuasi * Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi : utk evakuasi ??
sekali Ö
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
5 peralatan dan sistem didokumentasi dengan
baik
MFK.7.3.
Acuan:
Rumah sakit membuat dan mengembangkan * Instruksi Menkes RI
1 kebijakan dan atau prosedur untuk melarang No.84/Menkes/Inst/II/2002/ ttg Kawasan Kebijakan/Prosedur Larangan Merokok
atau membatasi merokok Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan
Ö
Kebijakan dan atau prosedur tersebut
2 berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung Regulasi ttg Larangan Merokok
dan staf Ö
3 Kebijakan dan atau prosedur tersebut

dimplementasikan Ö
Ada proses untuk memberikan pengecualian

4 terhadap kebijakan dan atau prosedur
tersebut bagi pasien yang membutuhkan
Ö
Page 57 of 160
MFK.8
1 Manajemen peralatan medis dilaksanakan Program kerja, pemeliharaan dan anggaran

Rencana Kerja dan Anggaran Alat Medis
sesuai rencana Ö alat medis
2 Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan Dokumen: Daftar inventaris peralatan medis
medis * Daftar inventaris peralatan medis Ö
* Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
3 Peralatan medis secara berkala diinspeksi Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
medis Ö
4 Peralatan medis diuji coba saat baru dan

seterusnya sesuai ketentuan * Bukti ujicoba alat Bukti ujicoba alat
Ö
* Surat tugas/sertifikasi petugas * Surat tugas/sertifikasi petugas
5 Ada program pemeliharaan preventif pemeliharaan alat Ö pemeliharaan alat
6 Tenaga yang berkualifikasi (qualified

individuals) yang melaksanakan kegiatan ini
Ö
MFK.8.1
Data monitoring dikumpulkan dan
1 didokumentasi untuk program manajemen Regulasi ttg pemeliharaan alat Prosedur pemeliharaan alat
peralatan medis Ö
Dokumen :
2 Data monitoring akan digunakan untuk * Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat *
* Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
maksud perencanaan dan perbaikan Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
alat * Hasil pemeliharaan dan kalibrasi Ö
MFK.8.2
Regulasi ttg penarikan kembali Prosedur penarikan kembali
1 Ada sistem penarikan produk/peralatan produk/peralatan RS Ö produk/peralatan RS
Kebijakan dan prosedur yang membahas Dokumen :
2 tentang penggunaan produk dan peralatan Bukti penarikan produk/alat
* Bukti penarikan produk/alat
yang dalam proses penarikan Ö
3 Kebijakan dan prosedur tersebut

diimplementasikan Ö
Page 58 of 160
MFK.9
SPO Penanganan Kedaruratan Listrik & Air

1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari (mencakup penanganan kedaruratan
seminggu internal, hingga penyambungan ke sumber
listrik/air eksternal) : BELUM DIBUAT
Ö
‐Perhitungan desain ketersediaan listrik &

air bersih
‐Buat SPO untuk elternatif listrik ke ring 2
2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari (perlu didiskusikan dengan property
seminggu management mengenai alternatif suplai
listrik & suplai air)
(HASIL COACHING DGN PAK RIO)
Ö
MFK.9.1
Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko tinggi bila terjadi Regulasi ttg pengadaan sumber listrik dan Regulasi ttg pengadaan sumber listrik dan
1 kegagalan sistem listrik dan pengadaan air air minum serta sumber alternatif nya air minum serta sumber alternatif nya
minum atau air minum terkontaminasi atau
terputus
Ö
Dokumen :
2 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi * Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
* Daftar area berisiko tinggi
risiko bila hal itu terjadi gangguan listrik atau air minum
bila terjadi gangguan listrik atau air minum Ö
Rumah sakit merencanakan alternatif sumber * Daftar sumber alternatif listrik atau air * Daftar sumber alternatif listrik atau air
3 listrik dan air minum dalam keadaan minum minum
emergensi Ö
Page 59 of 160
MFK 9.2.
Rumah sakit secara teratur melakukan uji Dokumen : Dokumen :

coba sumber air minum alternative * Daftar sumber alternatif air * Daftar sumber alternatif air
1 setidaknya setahun sekali atau lebih sering minum dan listrik minum dan listrik
bila diharuskan oleh peraturan perundangan * Bukti uji coba sumber air * Bukti uji coba sumber air
yang berlaku atau oleh kondisi sumber air alternatif air minum dan listrik alternatif air minum dan listrik
Ö
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba * Data hasil uji coba * Data hasil uji coba
tersebut Ö
Rumah sakit secara teratur melakukan uji

coba sumber listrik alternative setidaknya
3 setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik
Ö
4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

tersebut Ö
MFK.10
Rumah sakit mengidentifikasi sistem Regulasi RS ttg Pemeliharaan Sistem Prosedur Pemeliharaan Sistem
1 pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem Perlindungan, gas medis, ventilasi, dan Perlindungan, gas medis, ventilasi, dan
kunci lainnya sistem kunci Ö sistem kunci
Dokumen :
* Daftar sistem Daftar sistem pendukung, gas medis,
2 Pemeriksaan sistem kunci secara berkala pendukung, gas medis, ventilasi, dan ventilasi, dan sistem kuno yg ada di RS
sistem kuno yg ada di RS Ö
3 Uji coba sistem kunci secara berkala * Hasil pemeriksaan Ö * Hasil pemeriksaan
4 Pemeliharaan berkala sistem kunci * Bukti pemeliharaan Ö * Bukti pemeliharaan
5 Peningkatan sistem kunci yang sesuai * Bukti ujicoba Ö * Bukti ujicoba
Page 60 of 160
MFK 10.1
1 Monitoring kualitas air minum secara berkala Regulasi RS :

Ö
air yang digunakan untuk * Pengadaan air bersih
2 hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa * Pemantauan air bersih
secara teratur Ö
MFK 10.2.
Data monitoring dikumpulkan dan Dokumen : hasil pemantauan sistem pendukung /
1 didokumentasi untuk program manajemen Data hasil pemantauan sistem utility
pendukung medis pendukung / utility Ö
2 Data monitoring digunakan untuk tujuan

perencanaan dan peningkatan Ö
Page 61 of 160
MFK.11
Rencana Kerja dan Anggaran
Adanya program pendidikan dan pelatihan Dokumen : * Program Manajemen Fasilitas dan
yang memastikan bahwa staf dapat secara * Program Manajemen Fasilitas Keselamatan
1 efektif melaksanakan tugas dan tanggung dan Keselamatan * Daftar hadir
jawabnya untuk setiap komponen dari * Daftar hadir * Pre/post test
manajemen fasilitas rumah sakit dan * Pre/post * Sertifikasi
program keselamatannya test *
Sertifikasi
Ö
Program Pendidikan meliputi pengunjung,

2 vendor, pekerja kontrak dan lainnya sesuai
jenis rumah sakit dan keragaman stafnya
Ö
MFK 11.1.
Staf dapat menjelaskan dan atau Regulasi RS ttg pengamanan, kebakaran, Prosedur pengamanan, kebakaran,
1 memperagakan perannya dalam penanganan keamanan, bahan berbahaya dan keamanan, bahan berbahaya dan
kebakaran kedaruratan Ö kedaruratan
Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan aksinya dalam
2 menghilangkan, mengurangi atau
melaporkan yang berkaitan dengan
keselamatan dan keamanan dan risiko
lainnya
Ö

memperagakan tindakan pencegahan,
3 prosedur dan berperan dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan berbahaya dan limbahnya dan
lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan
Ö
Page 62 of 160

4 memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal (community)
Ö
MFK 11.2.
1 Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan Regulasi RS ttg pengoperasian peralatan

medis sesuai ketentuan pekerjaannya medis dan sistem utiliti
Ö
dilatih untuk memilihara peralatan medis Dokumen : * Program pelatihan

2 Staf
sesuai ketentuan pekerjaannya. * Sertifikasi Ö
MFK 11.3.
Pengetahuan staf ditest berdasarkan Regulasi yg memuat uraian tugas ketua

1 perannya dalam mempertahankan fasilitas dan anggota Panitia K3 serta unit
rumah sakit agar tetap efektif dan aman pemeliharaan fasilitas RS
Ö
Dokumen :
Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan * Program K3 ttg Pelatihan
2 dengan baik, mencatat siapa yang dilatih dan Pemeliharaan Fasilitas RS
ditest, serta hasilnya * Pre/post test
* Sertifikasi
Ö
Page 63 of 160
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PMKP.1.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Acuan :
1 menyusun rencana peningkatan mutu dan * Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit, Depkes, 1994 √
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau Regulasi RS tentang Peningkatan Mutu
2
mekanisme dari program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS
dan keselamatan pasien PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
√ KESELAMATAN PASIEN
Pimpinan melaporkan program peningkatan
3 mutu dan keselamatan pasien kepada Notulen Rapat
pemilik rumah sakit √
Program peningkatan mutu dan keselamatan

4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit Laporan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
kepada pengelola (governance)
√
Kebijakan dan prosedur mengarahkan KEBIJAKAN PMKP SUDAH ADA. SOFT COPY
5 pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada SDH DI SEKRETARIAT, HARD COPY DI DR.
semua situasi dan lokasi √ TINA
Page 64 of 160
PMKP.1.1.
Acuan :
*
Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan tentang Keselamatan Pasien RS
1 program peningkatan mutu dan keselamatan * Pedoman
pasien. Lihat TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS,
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1) Depkes 1994
* Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011
(Patient Safety), Depkes 2008 tentang Keselamatan Pasien RS SUDAH DI
√ SEKRETARIAT
Regulasi RS :
*
2 Program peningkatan mutu dan keselamatan Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
pasien meliputi seluruh organisasi Pelayanan RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien
* Panduan Nasional Keselamatan Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Pasien Rumah Sakit √ SUDAH DI SEKRETARIAT
Dokumen :
Program menangani sistem dari organisasi, *
Laporan indikator mutu dan insiden
3 peranan rancangan sistem, rancang ulang keselamatan pasien
dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien * Sensus harian
*
Notulen rapat √ BELUM DILAKUKAN
Program menangani koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu
4
dan pengendalian (lihat TKP.3.4, EP 2, dan
TPI.10, EP 1)
√
5 Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien menerapkan pendekatan sistematik
√
Page 65 of 160
PMKP.1.2.
Regulasi RS:
KEBIJAKAN PMKP SUDAH ADA. SOFT COPY
1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit *
SDH DI SEKRETARIAT, HARD COPY DI DR.
dalam kegiatan evaluasi Kebijakan / Panduan / SPO Sasaran
Keselamatan √ TINA
Dokumen : Pasien
*
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit Bukti evaluasi
2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan *
Laporan indikator mutu dan IKP
pasien
*
Bukti pelaksanaan sasaran keselamatan √ KOMITE PMKP BELUM DI BENTUK
pasien
3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
tetapkan sebagai salah satu prioritas √
PMKP.1.3.
Pimpinan memahami teknologi dan unsur Dokumen :

1 bantuan lain yang dibutuhkan utk menelusuri
dan membandingkan hasil dari evaluasi * hasil evaluasi melalui perbandingan
√ BELUM DILAKUKAN
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil
2 dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada
√ BELUM DILAKUKAN
Page 66 of 160
PMKP.1.4.
1 Informasi tentang peningkatan mutu dan Dokumen :

keselamatan pasien di sampaikan kepada staf * bukti informasi yang disampaikan
√ KOMITE PMKP BELUM DI BENTUK
2 Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

saluran yang efektif (lihat TKP.1.6, EP 2)
√ KOMITE PMKP BELUM DI BENTUK
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien √ KOMITE PMKP BELUM DI BENTUK
PMKP.1.5.
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

1 peranan mereka dalam program peningkatan Dokumen : * bukti pelatihan
mutu dan keselamatan pasien
√ BELUM DILAKUKAN
2 Seorang individu yang berpengetahuan luas

memberikan pelatihan √ KOMITE PMKP BELUM DI BENTUK
3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

bagian dari pekerjaan rutin mereka
√ BELUM DILAKUKAN
Page 67 of 160
PMKP.2.
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari Regulasi RS :

* PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
1 program diterapkan pada rancangan proses KESELAMATAN PASIEN SUDAH ADA, HARD
Revisi tentang program peningkatan mutu
baru atau yang di modifikasi dan keselamatan pasien COPY DI SEKRETARIAT, SOFT COPY DI DR.
√ TINA
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf
a s/d i digunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang atau yang
dimodifikasi.
a. Konsisten dengan misi dan rencana

organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat,
staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini,

standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah
dan lain informasi berdasarkan rancangan
praktek klinik
2 d. Sesuai dengan praktek business yang sehat

Dokumen :
e. Relevan dengan informasi dari manajemen *
risiko Evaluasi dan revisi yang dibuat
*
f. Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan Penetapan indikator
yang ada di rumah sakit * Data
yang dianalisis
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih
baik/sangat baik dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan

peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan
berbagai proses dan sistem
Page 68 of 160
Penetapan indikator
* Data
yang dianalisis
Dipilih indikator utk mengevaluasi apakah

3 pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik
√ BELUM ADA PELAKSANAAN
4 Data sebagai indikator digunakan utk

mengukur proses yang sedang berjalan √ BELUM ADA NYA DATA YG DAPAT DIUKUR
PMKP.2.1
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
1 sedikit 5 area prioritas dengan fokus 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
penggunaan pedoman klinis, clinical Kedokteran
pathways dan / atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau Regulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran
protokol klinis melaksanakan proses a sampai
h dalam Maksud dan Tujuan : Dokumen : Bukti evaluasi
a. Konsisten dgn misi dan rencana organisasi

b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat,
staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini,

standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah
dan lain informasi berdasarkan rancangan
2 praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen

risiko
Page 69 of 160
2
f. Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan

yang ada di rumah sakit
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih

baik/sangat baik dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan

peningkatan mutu terkait
RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical
3 pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yg ditetapkan
Pimpinan klinis dpt menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical
4 pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
PMKP.3.
1 Pimpinan rumah sakit menetapkan area Regulasi RS : Pedoman Peningkatan Mutu

sasaran utk penilaian dan peningkatan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dokumen :
* Data Indikator
2 Penilaian merupakan bagian dari program Mutu
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
* Analisis Insiden Keselamatan
Pasien (RCA dan FMEA)
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku
Page 70 of 160
PMKP.3.1
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
1 utk setiap area klinis.
Indikator klinis meliputi :
1. Asesmen terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication eror) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan Dokumen :
medik * Data Indikator
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, Mutu
surveilans, dan pelaporan * Hasil evaluasi dan tindak
lanjut
11. Riset klinik
2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

dipilih
Pimpinan rumah sakit memperhatikan

3 muatan "ilmu" (science) dan 'bukti'
(evidence) utk mendukung setiap indikator yg
dipilih
4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

(outcome)
Page 71 of 160
5 Cakupan, metodologi dan frekuensi

ditetapkan utk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
6 digunakan utk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
PMKP.3.2.
Pimpinan manajemen menetapkan indikator
kunci utk setiap area manajerial yg diuraikan
pada :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan

obat utk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yg diwajibkan oleh peraturan

perundang ‐ undangan
c. Manajemen risiko
1 d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf

Dokumen :
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik * Data Indikator
h. Manajemen keuangan Mutu
* Hasil evaluasi dan tindak
i. Pencegahan dan pengendalian dari lanjut
kejadian yg dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pimpinan menggunakan landasan "ilmu" dan

2 "bukti" (evidence) utk mendukung masing‐
masing indikator yg dipilih
3 Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil

(outcome)
Page 72 of 160
lanjut
4 Cakupan, metodologi dan frekuensi

ditetapkan utk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
5 digunakan utk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
PMKP.3.3.
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
1 indikator kunci utk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien Dokumen :
* Data Indikator
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien Mutu
2 termasuk area‐area yg ditetapkan di Sasaran * Hasil evaluasi dan tindak
Keselamatan Pasien I sampai VI lanjut
3 Data penilaian digunakan utk menilai

efektivitas dari peningkatan
PMKP.4.
1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi
Orang yg mempunyai pengalaman klinis atau
2 manajerial, pengetahuan dan ketrampilan
terlibat dalam proses Dokumen :
* Data Indikator
Metode dan tehnik ‐ tehnik statistik Mutu
3 digunakan dalam melakukan analisis dari * Hasil evaluasi dan tindak
proses, bila sesuai lanjut
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yg

4 bertanggung jawab utk melakukan tindak
lanjut (lihat TKP.3.4, EP 2)
Page 73 of 160
PMKP.4.1
Dokumen :
1 Frekuensi melakukan analisis data * Data Indikator
disesuaikan dengan proses yg sedang dikaji
Mutu
2 Frekuensi dari analisis data sesuai dengan lanjut
ketentuan rumah sakit
PMKP.4.2
1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

di dalam rumah sakit
2 Perbandingan dilakukan dgn rmh sakit lain yg

sejenis, bila ada kesempatan
Dokumen : Hasil analisis evaluasi
3 Perbandingan dilakukan dgn standar, bila
memungkinkan
4 Perbandingan dilakukan dgn praktik yg baik
PMKP.5.
RS mengintegrasikan kegiatan validasi data ke
1 dalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan
RS mengintegrasikan kegiatan validasi data

secara internal yg memasukkan hal‐hal :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang

kedua yg tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya
Page 74 of 160
b. Menggunakan sample statistik sahih dari

catatan, kasus, dan data lain. Sample 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya
c. Membandingkan data asli dgn data yg

dikumpulkan kembali
2 Dokumen : Hasil analisis evaluasi
d. Kalkulasi akurasi dgn membagi jumlah
elemen data yg ditemukan dgn total jumlah
data elemen dikalikan dgn 100. Utk
benchmark yg baik akurasi levelnya 90%
e. Jika data yg diketemukan ternyata tidak

sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua

tindakan koreksi dilakukan utk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yg diharapkan
Proses validasi data memuat paling sedikit

3 indikator yg dipilih seperti yg diharuskan di
PMKP.3.1
PMKP.5.1.
Dokumen :
Pimpinan RS bertanggung jawab bahwa data * Hasil validasi
yg disampaikan ke publik dapat
dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan data
hasilnya (outcome) * Data yg disampaikan kpd publik
Page 75 of 160
Data yg disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya
Page 76 of 160
PMKP.6.
Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian

sentinel yg meliputi paling sedikit :
a. Kematian yg tidak diduga dan tidak terkait

dgn perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yg mendasari penyakitnya (contoh ; bunuh
diri)
1
b. Kehilangan fungsi yg tidak terkait dgn Dokumen :
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg * Definisi
mendasari penyakitnya kejadian sentinel
* Hasil Root Cause Analysis
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien mengenai adanya Insiden Keselamatan
bedah Pasien
d. Bayi yg diculik atau bayi yg diserahkan kpd * Tindak lanjut atas hasil RCA
orang yg bukan org tuanya
RS melakukan analisis akar masalah 'RCA'

2 terhadap semua kejadian sentinel yg terjadi
dlm batas waktu tertentu yg ditetapkan
pimpinan RS
3 Kejadian dianalisis bila terjadi
4 Pimpinan RS mengambil tindakan

berdasarkan hasil RCA
Page 77 of 160
PMKP.7.
Analisis secara intensif terhadap data
1 dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di RS,

dianalisis
Semua reaksi obat yg tidak diharapkan yg

3 serius, jika terjadi sesuai definisi yg
ditetapkan RS, dianalisis (lihat MPO.7, EP 3)
Dokumen : Hasil analisis dan laporannya
Semua kesalahan medis (medical error) yg
4 signifikan dianalisis (lihat MPO.7.1, EP 1)
5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

atau dalam dan anestesi, dianalisis
Kejadian lainnya yg ditetapkan oleh RS
dianalisis
PMKP.8.
1 RS menetapkan definisi KNC Acuan :
* Permenkes
RS menetapkan jenis kejadian yg harus 1691/2011 ttg Keselamatan Pasien RS
2 dilaporkan sebagai KNC (lihat MPO.7.1 utk * Panduan
KNC obat/medikasi) Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient
Safety), Depkes 2008
RS menetapkan proses utk melakukan Regulasi RS : Pedoman Keselamatan
3 pelaporan KNC (lihat MPO.7.1, utk KNC
obat/medikasi) Pasien RS
Page 78 of 160
Acuan :
4 Data dianalisis dan tindakan diambil utk * Laporan KNC
mengurangi KNC (lihat MPO.7.1, EP 3)
* Hasil analisis dan tindak lanjutnya
PMKP.9.
1 RS membuat rencana dan melaksanakan Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan Keselamatan Pasien RS
RS menggunakan proses yg konsisten utk Dokumen :

melakukan identifikasi area prioritas utk * Laporan
2
perbaikan sebagaimana yg ditetapkan bulanan dan analisis peningkatan mutu
pimpinan dan keselamatan pasien
* Tindak lanjut
3 RS mendokumentasikan perbaikan yg dicapai dan hasilnya
dan mempertahankannya
PMKP.10.
Area yg ditetapkan pimpinan RS dimasukkan
1 ke dalam kegiatan peningkatan (lihat
PMKP.3, EP 1) Regulasi RS :
* Program
Sumber daya manusia atau lainnya yg Peningkatan Mutu Pelayanan RS
2 dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan * SK
disediakan atau diberikan Panitia Mutu RS
3 Perubahan ‐ perubahan direncanakan dan

diuji
Page 79 of 160
4 Dilaksanakan perubahan yg menghasilkan

peningkatan
Tersedia data yg menunjukkan bahwa
5 peningkatan tercapai secara efektif dan Dokumen :
langgeng * Laporan
pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan
Dibuat perubahan kebijakan yg diperlukan mutu pelayanan RS
* Hasil analisis
6 utk merencanakan, utk melaksanakan
pelaksanaan yg sudah dicapai dan
mempertahankannya
7 Perubahan yg berhasil dilakukan, di

dokumentasikan
PMKP.11.
Pimpinan RS menerapkan kerangka acuan
manajemen resiko yg meliputi:
a). Identifikasi dari risiko
b). Menetapkan prioritas risiko Regulasi RS :
1 * Program
c). Pelaporan tentang risiko Manajemen Risiko
d). Manajemen risiko
e). Penyelidikan KTD
f). Manajemen dari hal lain yg terkait
Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan

2 dan mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan‐proaktif terhadap risiko dalam
salah 1 prioritas proses risiko Dokumen :
* Analisis FMEA
dan tindak lanjutnya
Berdasarkan analisis, pimpinan RS membuat
3 rancang ulang dari proses yg mengandung
risiko tinggi
Page 80 of 160
NATIONAL HOSPITAL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Elemen Penilaian Dokumen Penunjang Ada Tidak Ada Remarks Target/Deadline
SKP.I.
Pasien di identifikasi menggunakan 2 identitas Acuan :
1 pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar * PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
atau lokasi pasien Pasien RS √
Pasien di identifikasi sebelum pemberian obat, Regulasi RS :

2 darah, atau produk darah * Kebijakan / panduan identifikasi pasien
√ masih dlm revisi
Pasien di identifikasi sebelum mengambil darah dan * SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
3 spesimen lain utk pemeriksaan klinis cek : AP.5.6, EP
2 √ blm sosialisasi
4 Pasien di identifikasi sebelum pemberian

pengobatan dan tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
5 identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi
SKP.II.
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun Kebijakan / panduan komunikasi
1 hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh pemberian informasi dan edukasi yang
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. efektif
Lihat MKI.19.2, EP 1
√ masih dlm revisi
Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil
2 pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. SPO komunikasi via telpon
Lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan
√ blm sosialisasi
81
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh

3 individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut √ * Verifikasi advis dr. spesialis by shaira
masih blm bisa
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang * Verifikasi dgn tanda tangan di
integrated note blm berjalan di Ranap
4 konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. Lihat
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan
SKP.III.
Kebijakan dan /atau prosedur dikembangkan agar

1 memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, Kebijakan / Panduan / Prosedur mengenai
obat-obat yang high alert
dan penyimpanan obat‐obat yang perlu diwaspadi
√ Kolaborasi dgn MPO
2 Kebijakan dan prosedur di implementasikan Daftar obat - obatan high alert √
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan
3 tindakan diambil utk mencegah pemberian yang
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan
√
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

4 pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
√
SKP.IV.
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas
1 dan dapat dimengerti utk identifikasi lokasi operasi Regulasi RS : * Kebijakan / Panduan / SPO
dan melibatkan pasien di dalam proses Pelayanan Darah
penandaan/pemberi tanda
√
82
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau

proses lain utk memverifikasi saat preoperasi tepat
2 lokasi, tepat prosedur , dan tepat pasien dan semua Ceklist
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional
√
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

3 mencatat prosedur "sebelum insisi/ time-out" tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur pembedahan
√
SKP.V.
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
1 pedoman hand hygieneterbaru yang diterbitkan dan Kebijakan / Panduan / Prosedur Hand
sudah diterima secara umum ( contoh : Patient Hygiene
Safety dari WHO)
√ Kolaborasi dgn PPI
2 Rumah sakit menerapkan program Hand Hygiene

yang efektif √ Proses sosialisasi
Kebijakan dan /atau prosedur dikembangkan untuk

3 mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
√
83
SKP.VI.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal

risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
1 terhadap pasien bila di indikasi kan terjadi Regulasi RS : * Kebijakan / Panduan / SPO
perubahan kondisi atau pengobatan ( lihat AP.1.6, Asesmen Risiko Pasien Jatuh
EP 4)
√ SPO
Langkah ‐ langkah diterapkan utk mengurangi risiko
2 jatuh bagi mereka yg pada hasil asesmen dianggap *RIsiko
Kebijakan / Panduan / SPO Manajemen
Pasien Jatuh FORM INTERVENSI KEPERAWATAN
berisiko (lihat AP.1.6, EP 5) √ PASIEN RISIKO JATUH
Langkah ‐ langkah dimonitor hasilnya, baik tentang
3 keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan * SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja
√
Kebijakan dan / atau prosedur mendukung
4 pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh dari rumah sakit
84
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.1
Acuan:
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan • KMK 81/2004 tentang Pedoman
1 teknologi yang digunakan dalam perencanaan Penyusunan Perencanaan SDM √ SEKRETARIS
Kesehatan
2 Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang • KMK tentang standar profesi tenaga SEKRETARIS
diperlukan untuk semua staf kesehatan √
• Pedoman unit √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku
3 dicakup dalam perencanaan Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
KPS.1.1
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik Regulasi RS : *

1 mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga Pedoman pengorganisasian rumah √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
AP.3, EP 5) sakit dan unit kerja
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud

dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya
2 uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai
alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. √ BELUM TERKUMPUL
Page 85 of 160
KPS.2
Disitu ada proses untuk penerimaan/ rekruitmen staf. Regulasi RS : *

1 (lihat juga TKP.3.5, EP 1) Kebijakan/ Panduan/SPO penerimaan SPO REKRUITMEN DAN SELEKSI
staf √ KARYAWAN
Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf SPO PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
2 baru √ MASA PERCOBAAN
3 Disitu ada proses pengankatan/ penetapan (appoint) Dokumen : SK pengangkatan

seseorang menjadi staf * SK pengangkatan staf √
SPO PENGANGKATAN KARYAWAN

4 Proses tersebut seragam diseluruh rumah sakit √ TETAP
Proses tersebut diimplementasikan.

5 √
KPS.3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan

1 untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan Regulasi RS : * TANYA / MINTA PP
staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, Peraturan Internal Staf Medis √
EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai Dokumen : * BELUM ADA, EVALUASI BELUM
2 menjalankan tanggungjawab pekerjaanya. Bukti evaluasi √ PERNAH DILAKUKAN
3 Departemen/ unIT kerja atau pelayanan, dimana BELUM ADA, EVALUASI BELUM
individu ditempatkan, melalui evaluasi √ PERNAH DILAKUKAN
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi BELUM ADA, EVALUASI BELUM

4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut. √ PERNAH DILAKUKAN
Page 86 of 160
Sekurang‐kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang BELUM ADA, EVALUASI BELUM
5 bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering √ PERNAH DILAKUKAN
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
KPS.4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan BELUM ADA, EVALUASI BELUM
1 staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat √ PERNAH DILAKUKAN
juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai Dokumen : BELUM ADA, EVALUASI BELUM
2 * Bukti proses penerimaan staf √
menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya PERNAH DILAKUKAN
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana BELUM ADA, EVALUASI BELUM

3 individu ditugaskan melakukan evaluasi * Bukti evaluasi √ PERNAH DILAKUKAN
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi BELUM ADA, EVALUASI BELUM
4 terhadap staf nonklinis. √ PERNAH DILAKUKAN
Sekurang‐kurangnya ada satu evaluasi yang

5 didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non BELUM ADA, EVALUASI BELUM
klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan √ PERNAH DILAKUKAN
rumah sakit
Page 87 of 160
KPS.5
Dokumen :
1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf * File kepegawaian √
2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut √
3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf BELUM TERKUMPUL

tersebut, bila ada √
4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf √ .
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi √
6 File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service

yang diikutinya √
7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir √
KPS.6
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan Dokumen :

1 kepegawaian di rumah sakit * Pola ketenagaan rumah sakit √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara * Proses penetapan pola ketenagaan

2 kolaboratif √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di

identifikasi dalam rencana dengan menggunakan * Administrasi terkait proses
3 kepegawaian dalam mutasi staf √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang rumah sakit
diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Rencana mengatur penugasan dan penugasan

4 kembali staf √ MINTA CONTOH KE DR. ANTON
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari

5 petugas yang satu kepada yang lain √ BELUM ADA
Page 88 of 160
KPS.6.1
Dokumen : *
1 Efektifitas rencana penempatan staf/susunan Bukti evaluasi
kepegawaian dimonitor secara terus‐menerus √
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu * Revisi pola ketenagaan √
KPS.7
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan

orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau
1 unit dimana mereka ditugaskan dan tentang √ SPO ORIENTASI KARYAWAN
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah Regulasi RS: *

sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka Orientasi umum rumah sakit * ORIENTASI UMUM ADA
2 √
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan Orientasi khusus pada masing ‐ ORIENTASI KHUSUS TIDAK ADA
serta setiap penugasan khusus mereka masing unit kerja
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah PESERTA MAGANG TIDAK DIBERIKAN
3 sakit dan tanggungjawab yang diberikan √ ORIENTASI
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah MAHASISWA TIDAK DIBERIKAN

4 sakit dan tanggungjawab yang diberikan √ ORIENTASI
KPS.8
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran Acuan : * PROGRAM PENDIDIKAN DAN
1 kegiatan mutu dan keselamatan, untuk Standar profesi √ PELATIHAN
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
Page 89 of 160
2 Program pendidikan direncanakan berdasarkan data RKA BELUM DIBUAT

dan informasi tersebut √
Regulasi RS : *
RKA *
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in- Program Diklat
3 service secara terus‐menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6,
dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf Dokumen :

4 untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau * Bukti pelaksanaan pelatihan
persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga * Sertifikat pelatihan √
AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
KPS.8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain Regulasi RS : * BELUM ADA PELATIHAN CARDIAC LIFE
1 yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih RKA * √ SUPPORT
dalam cardiac life supportyang ditetapkan Program Diklat
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan Dokumen :
2 frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan * Bukti pelaksanaan pelatihan √
staf. * Sertifikat pelatihan
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf
3 lulus pelatihan tersebut √
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap

individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau
4 kerangka waktu yang ditetapkan oleh program √
pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila
program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
KPS.8.2
Regulasi RS : *
1 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan RKA *
untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service Program Diklat * √
Program unit kerja
Dokumen :
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat * Bukti pelaksanaan pelatihan
2 bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam * Sertifikat √
kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan pelatihan
Page 90 of 160
KPS.8.3
1 Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk

pengawasan program pelatihan √
Regulasi RS : *
2 Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter RKA *
dari program akademis yang mensubsidi Program Diklat * √
Program unit kerja
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua

3 peserta pelatihan di dalam rumah sakit √
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status Dokumen :

pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh * SK clinical instructur
4 dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta * Bukti pelaksanaan pelatihan √
pelatihan * Sertifikat pelatihan
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat

5 supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan √
tingkat peserta pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke

6 dalam orientasinya, program mutu, keselamatan
pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan √
program lainnya.
Page 91 of 160
KPS.8.4
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan

1 √
program kesehatan dan keselamatan Regulasi RS : *
RKA *
Program Diklat *
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen Program unit kerja
2 maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan √
rujukan
Data program menginformasikan program mutu dan Dokumen :

3 keselamatan rumah sakit √
* SK clinical instructur
* Bukti pelaksanaan pelatihan
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan * Sertifikat
4 pelatihan √
imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak

lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius,
5 yang dikoordinasikan dengan program pencegahan √ MINTA KE TIM PPI
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
KPS.9
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan Dokumen :

1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan * Penetapan staf rumah sakit yang √
asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi. dapat melakukan asuhan pasien
secara mandiri
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan,

surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan
rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy
2 oleh rumah sakit dan disimpan dalam file * Proses dan data keredensial √ MINTA NATHALIA
kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah
bagi setiap anggota staf medis.
Page 92 of 160
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,

registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
3 √ MINTA NATHALIA
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut
mulai memberikan pelayanan kepada pasien
Page 93 of 160
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan,

4 surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai √ MINTA NATHALIA
persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang

5 ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk √ MINTA NATHALIA
memberikan pelayanan asuhan pasien.
KPS.9.1
Dokumen RS : *
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview Bukti proses review *
1 file kredensial setiap staf medis secara berkala yang Penetapan petugas pengurus
√
seragam sekurang‐kurangnya setiap tiga tahun sekali. perpanjangan izin
* Bukti perpanjangan ijin
Ada petugas‐petugas tertentu yang ditugaskan

membuat keputusan resmi dalam rangka
2 memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis √
untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan
medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

3 didokementasikan dalam file kredensial dari anggota √
staf medis tersebut.
Page 94 of 160
KPS.10
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit Regulasi RS : *
1 untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap Peraturan internal staf medis tentang
anggota staf medis dalam memberikan pelayanan penugasan pertama dan ulang √
pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. * SK penugasan
(lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk

memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman
2 pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan TANYA DR. ANTON
pada review kinerja tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota

3 staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan
oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit
maupun ke anggota staf medis
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis

4 yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Page 95 of 160
KPS.11
Ada evaluasi praktik profesional terus‐menerus

terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien Acuan : *
1 yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang PMK 1438/2010 tentang Standar
direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota Pelayanan Kedokteran √
staf medis sekurang‐kurangnya setahun sekali. (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus‐menerus dan

review tahunan dari setiap anggota staf medis Regulasi RS : *
2 dilaksanakan dengan proses yang seragam yang SPO Pelayanan kedokteran √
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. * Program kerja Komite Medik
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data

3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan Dokumen : * TANYA KOMITE MEDIK (DR. TINA)
Bukti pelaksanaan evaluasi √
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan

4 kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional

5 tersebut didokumentasikan dalam file krendensial
anggota staf medis dan file lainnya yang relevan
Page 96 of 160
KPS.12
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk Acuan : *
1 mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf PMK 1796/2011 tentang Registrasi
keperawatan Tenaga Kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
2 didokumentasikan √
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya Regulasi RS: *

3 sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS Panduan kredensial staf keperawatan √
9
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
4 anggota staf keperawatan. √
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan Dokumen : *

5 bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih berkas kepegawaian staf keperawatan √
dan lengkap sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan

6 kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai
rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan √
memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
KPS.13
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota Acuan : *
1 staf keperawatan digunakan untuk membuat PMK 1796/2011 tentang Registrasi √
penugasan kerja klinis. Tenaga Kesehatan
* KMK 369/2007 tentang Standar

Profesi Bidan
2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang * KMK 378/2007 tentang
relevan. √
Standar Profesi Perawat Gigi
Page 97 of 160
KPS.14
Dokumen : *
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
1 peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, Bukti keterlibatan staf keperawatan TANYA DR. TINA
dalam kegiatan peningkatan mutu √
EP 1)
rumah sakit
Kinerja masing‐masing anggota staf keperawatan

2 direview bila ada indikasi akibat temuan pada * Review kinerja staf keperawatan √ TANYA MISS RUBY
kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat √
tersebut atau file lainnya.
KPS.15
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk Acuan : *
1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf PMK 1796/2011 tentang Registrasi √
professional kesehatan Tenaga Kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
2 didokumentasian, bila relevan * Standar Profesi √
Regulasi
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya * Kebijakan/ panduan/ SPO Kebijakan/ panduan/ SPO proses
3 sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan proses kredensial staf tenaga √ kredensial staf tenaga kesehatan
Tujuan KPS 9 kesehatan BELUM ADA
Dokumen :
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf * Bukti proses kredensial
4 profesional kesehatan lainnya * Berkas kepegawaian √
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau

5 registrasi yang wajib √
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan

bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit
tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan
6 memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit √
memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan
persyaratan kredensial rumah sakit .
Page 98 of 160
KPS.16
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf
1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk Acuan : Standar Profesi BELUM ADA, TANYA
* Standar Profesi √ KEPERAWATAN
menyusun penugasan kerja klinis.
2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang Dokumen :

relevan. * Dokumen penugasan √
KPS.17
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi Dokumen :
1 dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat * Bukti partisipasi dalam kegiatan √ BELUM DILAKUKAN
juga KPS 1.1, EP 1) peningkatan mutu RS
* Review staf bila ada indikasi terkait
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya temuan pada upaya peningkatan
2 direview bila ada indikasi akibat temuan pada √ BELUM DILAKUKAN
kegiatan peningkatan mutu. mutu RS
Informasi yang benar dari proses review

3 didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan √ BELUM DILAKUKAN
tersebut.
Page 99 of 160
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
No Elemen Dokumen Penunjang Ada Tidak Ada Remarks Target/ Deadline
MKI.1
Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan Acuan :
1
populasi yang menjadi perhatianya * UU 36/2009 Tentang Kesehatan
Rumah sakit telah mengimplementasikan
* PMK 004/2012 Tentang Petunjuk
2 suatu strategi komunikasi dengan populasi
tersebut. teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Rumah sakit menyediakan informasi tentang Regulasi RS :

jenis pelayanan, jam operasional dan proses * Penetapan unit kerja yang mengelola
3 untuk mendapatkan pelayanan (lihat juga edukasi dan informasi/ PKRS
TKP.3.1)
* Pedoman pengorganisasian dan

pedoman pelayanan unit kerja
tersebut/ PKRS
* RKA Rumah Sakit
4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang * Progra m kerja uni t kerja / PKRS
mutu pelayanannya
Dokumen :
* Data populasi pasien RS
*Brosur, leaflet tentang pelayanan RS
Page 100 of 160

MKI.2
Regulasi RS :
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
1 asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah PPK
* Pedoman pelayanan unit kerja
sakit. (Lihat ACC 1.2. EP 2)
pemberi informasi / PKRS
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
2 bagaimana mengakses pelayanan di rumah * Progra m kerja uni t kerja / PKRS PPK
sakit (Lihat ACC 1.2. EP 2)
Informasi tentang sumber alternatif bagi Dokumen :

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah * Brosur, leaflet dsb
3
sakit bisa menyediakan asuhan dan *Website
pelayanan * dan lain lain
MKI.3
Komunikasi dan pendidikan pasien dan Regulasi RS :
keluarga menggunakan format yang mudah * Pedoman pelayanan unit kerja
1 PPK
dipahami. (lihat juga PPK.5, EP 1 dan 2, dan pemberi informasi/ KPRS
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 PPK
dimengerti. (lihat juga PPK.5, EP 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

3 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
sebagai upaya akhir
Page 101 of 160

MKI.4
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan
1 Pedoman RS : dr. Ronald
di seluruh rumah sakit secara tepat waktu.
* Pedoman pelayanan unit kerja
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
pemberi informasi / PKRS
Terjadinya komunikasi yang efektif di rumah * Ketentuan tentang rapat

2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga dr. Ronald
APK.2, EP 1)
Terjadinya komunikasi yang efektif dengan Dokumen rapat/ pertemuan :

3 pihak luar rumah sakit (lihat juga APK.3.1, EP dr. Ronald
2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) Surat Edaran Pengumuman
Terjadinya komunikasi yang efektif dengan

4 dr. Ronald
pasien dan keluarga (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan
rumah sakit kepada semua staf.
MKI.5
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif Regulasi RS :

dan efisien antara departemen klinik dan non * SK Penetapan unit kerja (Panitia,
1 klinik, pelayanan dan anggota staf individual Komite atau Ksm) dr. Rona l d
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1 * ketentuan tentang rapat
Pimpinan membantu mengembangkan

2 komunikasi dalam memberikan pelayanan
klinik
Ada saluran (channels) komunikasi reguler

3 yang dibangun antara pemilik dengan Dokumen ra pat/ pertemua n
manajemen.
Page 102 of 160

MKI.6
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan Regulasi RS :

informasi pasien antar praktisi kesehatan * Kebijakan tentang kewajiban
1
secara berkelanjutan atau pada waktu melaksanakan komunikasi terkait
penting dalam proses asuhan. informasi kondisi pasien
2 Informasi dikomunikasikan termasuk status

kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
3
ringkasan pelayanan yang telah diberikan atau transfer informasi
Informasi dikomunikasikan termasuk
4
perkembangan pasien
MKI.7
Regulasi RS :
Kebijakan (policy ) menetapkan tentang
* Kebijakan / Pedoman tentang
1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke
pelayanan/ penyelenggaraan rekam
berkas rekam medis pasien
medis
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan Dokumen rekam medis untuk masing
2 pasien (Lihat juga AP 1.2 , maksud & tujuan ; profesi tenaga kesehatan AP / dr. Ferry Budi ma n
AP 1.5. EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date )

Dokumen review dan bukti
3 untuk menjamin komunikasi dengan
pembaharuan rekam medis
informasi mutakhir
MKI.8
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan
Regulasi RS :
informasi pelayanan pasien ditransfer
1 * kebijakan/ Panduan/ SPO tentang
bersama pasien ke unit pelayanan lain di transfer pasien
dalam rumah sakit
Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat

2
inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
3 signifikan Dokumen tra nsfer
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah

4 ditegakkan ( dibuat)
5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah

diberikan
6 Resume/ringkasan berisi obat‐ obatan atau

pengobatan lainnya
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
7
dipindah ( transfer)
MKI.9
Kebutuhan informasi dari para pemberi Sumber informasi yang tersedia,
1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam misalnya :
proses perencanaan Pola penyakit
2 kebutuhan informasi pengelola rumah sakit

dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

3 individu dan agen di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

4 kompleksitas rumah sakit.
MKI.10
Ada kebijakan tertulis mengatur privasi dan

1 kerahasiaan informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan dan perundang‐undangan
yang berlaku
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi
2 kesehatan mereka dan proses untuk HPK / Bu Sofia
mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga
HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
3 Kebi ja ka n ters ebut di l a ks a na ka n

4 Kepatuha n terha da p kebi ja ka n di moni tor
MKI.11
Acuan :
Rumah sakit memiliki kebijakan tertulis untuk
* UU 29/2004 Tentang Praktik
menangani keamanan informasi, termasuk Kedokteran
1 integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan perundang ‐ * UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
undangan yang berlaku * PMK 269/ Menkes/ Per/III/2008
Regulasi RS :
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk * Kebijakan/ pedoman/ SPO tentang
pengaturan keamanan dan permintaan
2 setiap kategori data dan informasi yang informasi, termasuk data
diidentifikasi. * Dokumen permintaan informasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

3 apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
kategori data dan informasi, diidentifikasi.
4 Kebijakan dilaksanakan/ diimplementasikan Dokumenta s i pel a ks a na a n
5 Kepatuha n terha da p kebi ja ka n di moni tor
MKI.12
Rumah sakit mempunyai kebijakan masa
1 penyimpanan (retensi) berkas rekam medis Acuan :
pasien, dan data serta informasi lainnya dari * PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
pasien
Regulasi RS:
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan * Kebijakan/ Pedoman/ SPO tentang
2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. retensi rekam medis , termasuk
pemusnahan rekam medis
Catatan/ records, data dan informasi

3 dimusnahkan dengan semestinya.
MKI.13
1 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan Regulasi RS :

dan penggunanya dimonitor * Kode diagnosis
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang * Kode prosedur / tindakan

2 digunakan dan penggunanya dimonitor * Definisi yang digunakan
* Simbol, termasuk yang tidak boleh

3 Sta nda ri s a s i defini s i ya ng di guna ka n digunakan
4 Standarisasi simbol yang digunakan dan yang * Singkatan, termasuk yang tidak boleh
tidak digunakan didentifikasi dan dimonitor digunakan
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dimonitor
MKI.14
Desiminasi data dan informasi sesuai Dokumen pelaporan sesuai ketentuan
1 kebutuhan pengguna yang berlaku
2 Pengguna menerima data dan informasi

tepat waktu
Pengguna menerima data dan informasi

dalam suatu format yang membantu maksud Dokumen evaluasi penyampaian data
3 penggunanya. dan informasi oleh pengguna data
Staf memiliki akses ke data dan informasi

4 yang dibutuhkan untuk melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka
MKI.15
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan

1 keputusan teknologi informasi Dokumenta s i Ra pat
Staf manajerial berpartisipasi dalam

2 pengambilan keputusan tentang teknologi
informasi
MKI.16
1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari Regulasi RS :

kehilangan dan kerusakan Kebijakan/ Pedoman/ SPO tentang
perlindungan dari :
Rekam medis dan informasi dilindungi * kehilangan dan kerusakan
2 gangguan dan akses serta penggunaan yang * Gangguan dan penyalahgunaan
tidak sah rekam medis
MKI.17
Para pengambil keputusan dan yang lainnya
1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip Dokumen bukti pel atiha n
manajemen informasi
2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan

tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinik dan manajerial
3 diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan
MKI.18
Ada kebijakan dan prosedur tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan Acuan :
1 * UU 44/2009 Tentang rumah Sakit
prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan (Pasal 13)
dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
2 berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan
Regulasi RS :
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang Kebijakan/ Panduan/ SPO tentang
menentukan retensi kebijakan dan prosedur peubahan regulasi RS, meliput :
lama/ usang atau setidaknya untuk kurun * pengembangan dan perubahan
waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan regulasi
3
perundangan yang berlaku, sambil * Adaptasi regulasi nasional sebagai
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan regulasi RS
penggunaannya, dan kebijakan atau protokal * Retensi regulasi yang sudah
tersebut diterapkan dinyatakan tidak berlaku
* Pematauan pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI)
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan
4 dan prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan
MKI.19
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang Acuan :
1 menjalani asesmen atau diobati oleh rumah * PMK 269/ Menkes/ III/ 2008
sakit
Rekam medis pasien dipelihara dengan

Regulasi RS :
2 menggunakan pengidentifikasi pasien yang
unik/khas menandai pasien atau metode lain *medis
Pedoman/ penyelenggaraan rekam
(sistem penomoran RM)
yang efektif.
MKI.19.1
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
1 ditetapkan oleh rumah sakit (Lihat juga AP Dokumen reka m medi s AP / dr. Ferry Budi ma n
1.5 EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang

2 memadai untuk mengidentifikasi pasien,

3 memadai untuk mendukung diagnosis, (Lihat PAB / Ibu Di a h
juga PAB 7 EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi
4 PAB / Ibu Di a h
pelayanan dan pengobatan. (Lihat juga PAB
7.3 EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan (Lihat AP/ dr. Ferry, PP/ Bu Hermin,
5
juga AP 1.5 EP 1; AP 2 makud & tujuan; PP 5 PAB/ Bu Diah, MPO/ Bu Siulan
EP 4; PAB 5.2 EP1; PAB 5.3 EP 2; PAB 6 EP 2;
PAB 7.3 EP 3 dan MPO 4.3 EP 1)
MKI.19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat jam Dokumen reka m medi s
1 kedatangan
Rekam medis pasien emergensi memuat
2 kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
3 Rekam medis pasien emergensi memuat

kondisi pasien pada saat dipulangkan
4 Rekam medis pasien emergensi memuat

instruksi tindak lanjut pelayanan
MKI.19.1.2
Acuan :
Mereka yang mendapat otorisasi untuk * UU 29/2004 Tentang praktik
1 mengisi rekam medis diatur dalam kebijakan Kedokteran SKP/ dr. Pi nka n
rumah sakit (Lihat juga SKP 2 EP 1) * UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
* PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
Format dan lokasi pengisian ditentukan

2
dalam kebijakan rumah sakit
Regulasi RS :
Ada Proses untuk menjamin bahwa hanya * kebijakan pelayanan rekam medis
3 yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang * pedoman pelayanan/
dapat mengisi berkas rekam medis pasien. penyelenggaraan rekam medis, beserta
lampiran berkas rekam medis yang
berlaku di RS
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis
ulang
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

5 akses kedalam rekam medis pasien Dokumen Reka m medi s
diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

6 yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
akses ke rekam medis
MKI.19.1.3
1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat Dokumen Reka m medi s

diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat
2
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
MKI.19.1.4
Acuan :
1 * UU 29/2004 Tentang Praktik
Rekam medis pasien dIreview secara berkala Kedokteran
* UU 44/ 2009 tentang rumah Sakit
Review menggunakan sample yang mewakili/ * PMK 269/ Menkes / Per/ III/ 2008
2
representatif
Review dilakukan dokter, perawat dan profesi

lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
3 rekam medis atau mengelola rekam medis Regulasi RS :
pasien * panduan upaya peningkatan mutu Rs
* Indikator mutu terkait review
Review berfokus pada ketepatan waktu, pengisisan rekam medis
4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas
rekam medis
isi rekam medis yang disyaratkan oleh Dokumen :

* Dokumen pelaksanaan review
5 peraturan dan perundang‐undangan
dimasukkan dalam proses review * Dokumen pelaksanaan program
mutu
Berkas Rekam medis pasien yang masih aktif

6 dirawat dan pasien yang sudah pulang
dimasukkan dalam poses review
MKI.20
Kumpulan data dan informasi mendukung Acuan :
1 asuhan pasien * PMK 1438/ Menkes/ Per/IX/2010
Kumpulan data dan informasi mendukung * SPO pelayanan Kedokteran

2 * Hasil analisa data dalam upaya
manajemen rumah sakit peningkatan mutu RS
kumpulan data dan informasi mendukung

3 program manajemen
kualitas/mutumanajemen kualitas/mutu
MKI.20.1
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat * Dokumen Data

1 kumpulan data dalam merespon sesuai
* dokumen pelaporan data
identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah PPI/ Swesty
sakit. (Lihat PPI 10.6 EP 1)
MKI.20.2
Rumah sakit memiliki proses untuk
1 berpartisipasi atau menggunakan informasi
dari data base eksternal
Acuan :
Rumah sakit berkontribusi terhadap data * UU 29/2004 Tentang praktik
2 atau informasidata base eksternal sesuai Kedokteran
peraturan dan perundang‐undangan * UU 36/2009 Tentang Kesehatan
* UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Rumah sakit membandingkan kinerja dengan * PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
menggunakan rujukan/ referensi dari data
3 base eksternal. (Lihat PMKP 4.2 EP 2 dan PPI PMKP/ dr. Ti na
10.4, ME 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

4 berkontribusi atau menggunakan data base * PMK 269/ Menkes / Per/ III/ 2008
eksternal
MKI.21.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
1 Struktur Orga ni s a s i RS
untuk mendukung pelayanan pasien
2 untuk mendukung pendidikan klinik
3
untuk mendukung riset
Informasi profesional terkini dan informasi

4
lain untuk mendukung manajemen
5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu

yang sesuai dengan harapan pengguna
Page 103 of 160

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
MPO.1
Ada perencanaan atau kebijakan atau
1 dokumen lain yang mengidentifkasi Acuan :
√
bagaimana penggunaan obat diorganisir * UU 44/2009 tentang
dan dikelola di rumah sakit Rumah Sakit
* KMK 1197/2004 tentang
Semua penataan pelayanan dan petugas Standar Pelayanan Farmasi
2 yang mengelola proses obat dilibatkan Rumah Sakit √ SPO perencanaan perbekalan farmasi
dalam struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan Regulasi :

3 manajemen obat dan penggunaan obat * Kebijakan pelayanan √ Kebijakan MPO
dalam rumah sakit farmasi
* Pedoman pengorganisasian
Sekurang‐kurangnya ada satu review * Pedoman Organisasi
4 manajemen obat yang didokumentasikan farmasi √ * Pedoman Pelayanan
dalam selama 12 bulan terakhir * Pedoman pelayanan
farmasi
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat

5 sesuai dengan undang‐undang dan √
peraturan yang berlaku Dokumen :
* Formularium rumah sakit
* Referensi produk farmasi
Sumber informasi obat yang tepat *Bukti Review * Formularium RS belum selesai
6 tersedia selalu bagi semua yang terlibat √ * pertemuan MPO belum direkap dan
dalam penggunaan obat dijadikan review tahunan MPO
MPO.1.1
Seorang petugas yang mempunyai izin,

1 sertifikat dan terlatih mensupervisi * SK pengangkatan : TANYA DIREKSI
√ * job desc : ADA
semua aktivitas. (lihat juga GLD.5, EP 1) Regulasi RS :
* SK pengangkatan
* Pedoman pengorganisasian
Petugas tersebut memberikan supervisi farmasi (uraian jabatan)
2 terhadap proses yang diuraikan dalam √ PEDOMAN ORGANISASI FARMASI
MPO.2 sampai dengan MPO.5.
MPO.2.
Ada daftar obat yang dalam stok rumah * SPO standarisasi obat, pembuatan
1 sakit sakit atau siap tersedia dari sumber Regulasi : √ formularium, memasukkan &
luar. mengeluarkan obat dari formularium,
* Pedoman Pelayanan DUE, formullary review: BELUM ADA
Farmasi * pemantauan slow & dead moving
* prosedur tentang : ADA
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk penanganan bila terjadi
* SPO substitusi obat : ADA
2 mengembangkan daftar tersebut (kecuali ketidaktersediaan stok obat √ * SPO perencanaan perbekalan
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di di RS
luar rumah sakit) farmasi : ADA
* SPO pengadaan : ADA
* SPO penerimaan
perbekalan farmasi : ADA
Ada proses yang disusun untuk Dokumen : * SPO
distribusi perbekalan farmasi ke unit
3 menghadapi bilamana obat tidak * daftar stok obat RS
√ setelah diterima : ADA, BELUM REVISI
tersedia, pemberitahuan kepada * MoU dengan pemasuk
pembuat resep serta saran substitusinya. obat
MPO.2.1
1 Ada metode untuk mengawasi √

* Kebijakan KFT : ADA
penggunaan obat dalam rumah sakit * SPO stock opname : ADA
Regulasi :
2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau * Kebijakan pengawasan √
SK Pembentukan KFT : BELUM ADA,
pencurian di seluruh rumah sakit TANYA DIREKSI
obat di unit
* SK pembentukan PFT
Para praktisi pelayanan kesehatan * Pedoman pelayanan
dilibatkan dalam proses pemesanan, farmasi tentang :
3 penyaluran, pemberian dan monitoring pengawasan dan distribusi Pedoman pelayanan farmasi tentang :
√ pengawasan dan distribusi obat di RS
proses, juga diikut‐sertakan dalam obat di RS
memantau dan menjaga daftar obat
Dokumen : * SPO standarisasi obat, pembuatan

* Form usulan obat baru formularium, memasukkan &
Keputusan untuk menambah atau * Daftar obat baru mengeluarkan obat dari formularium,
4 mengurangi obat dari daftar dipandu * Proses revisi formularium √ DUE, formullary review: BELUM ADA
dengan kriteria * Notulen rapat
* pemantauan slow & dead moving :

Bila ada obat yang baru ditambahkan ADA
5 dalam daftar, ada proses atau mekanisme √
untuk memonitor bagaimana obat
digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
* Daftar obat baru : ADA

Daftar ditelaah sekurang‐kurangnya * Form usulan obat baru : ADA
6 setahun sekali berdasarkan atas informasi √
tentang safety dan efektivitas.
BELUM PEMBENTUKAN KOMITE KFT √ * Notulen rapat KFT

MPO.2.2
Ada proses untuk persetujuan dan Regulasi :

* Pedoman pelayanan
pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tentang pengadaan obat
1 tidak ada dalam stok atau yang secara √ PEDOMAN PELAYANAN FARMASI : ADA
normal tersedia di rumah sakit (lihat juga * SPO persediaan obat habis
* SPO ketidaktersediaan obat
TKP.3.2.1, EP 1) di RS
* SPO pembelian obat ke apotek

Ada proses untuk mendapatkan obat Dokumen : rekanan : ADA DALAM SPO
2 pada saat dimana farmasi tutup atau * Bukti permintaan yang √ PENGADAAN BARANG
persediaan obat terkunci. (lihat juga
tidak tersedia di RS * SPO AFTER HOUR
TKP.3.2.1, EP 1)
SERVICE : MENYUSUL
3 Staf memahami proses SPO antisipasi kekosongan stock : ADA

√
MPO.3
1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai √ SPO pemantauan suhu penyimpanan
bagi stabilitas produk obat
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara
2 akurat sesuai undang‐undang dan Regulasi : √ SPO pengelolaan controlled substance :
peraturan yang berlaku * Pedoman pelayanan ADA, BELUM SELESAI REVISI
tentang penyimpanan obat
* SPO penyimpanan obat
Obat‐obatan dan bahan kimia yang * SPO penyerahan obat
3 digunakan untuk menyiapkan obat diberi √
label secara akurat menyebutkan isi,
tanggal kadaluwarsa dan peringatan SPO pelabelan perbekalan farmasi :
BELUM ADA
Seluruh tempat pernyimpanan obat

4 diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan Dokumen : √
rumah sakit untuk memastikan obat
disimpan secara benar * Laporan narkotik &
psikotropik
* Bukti pengecekan SPO stock opname
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara * Formulir edukasi
5 identifikasi dan penyimpanan obat yang √
dibawa oleh pasien SPO rekonsiliasi obat
MPO.3.1
SPO penyimpanan perbekalan farmasi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara di unit radiologi (kontras, film),
1 penyimpanan yang tepat bagi produk √ laboratorium (reagen), gizi (produk
Regulasi :
nutrisi * Pedoman pelayanan nutrisi) : BELUM ADA
tentang penyimpanan
produk nutrisi, radioaktif,
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara dan obat sample
2 penyimpanan obat radioaktif, untuk * SPO Penyimpanan produk √ SPO pengelolaan alkes sampel, dari
keperluan investigasi dan sejenisnya nutrisi perencanaan, pengadaan hingga
* SPO penyimpanan evaluasi alkes sampel : MENYUSUL
radioaktif SPO penyimpanan perbekalan farmasi
* SPO penyimpanan obat di unit radiologi (kontras, film),
3 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara sample laboratorium (reagen), gizi (produk
obat sample disimpan dan dikendalikan √
nutrisi) : BELUM ADA
4 Semua penyimpanan sesuai dengan √ Kebijakan penyimpanan perbekalan

kebijakan rumah sakit
farmasi di dalam kebijakan besar MPO
MPO.3.2
* SPO pengelolaan emergency kit +
Obat emergensi tersedia pada unit ‐ unit trolley : BELUM ADA
dimana akan diperlukan atau dapat
1 terakses segera dalam rumah sakit untuk √
memenuhi kebutuhan yang bersifat * Kebijakan penyimpanan
emergensi. (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1 dan obat emergensi
MPO 2.2, EP 1) * Pedoman pelayanan
tentang pengelolaan obat
emergensi * bukti rapat KFT : belum ada
Kebijakan rumah sakit menetapkan * SPO penyimpanan obat
2 bagaimana obat emergensi disimpan, emergensi √
dilindungi dari kehilangan atau pencurian * SPO penggantian obat
emergensi yang rusak atau
kadaluarsa * SK direktur mengenai standarisasi
Obat emergensi dimonitor dan diganti emergency trolley + kit: belum ada
3 secara tepat waktu sesuai kebijakan √
rumah sakit setelah digunakan, atau bila
kadaluwarsa atau rusak.
MPO.3.3
1 Ada sistem penarikan obat √ SPO PENARIKAN OBAT
revisi SPO recall + pemusnahan,
koordinasi dengan bagian maintenance
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap Regulasi : terkait kerjasama dengan pihak ke‐3
2 penggunaan obat yang diketahui * Kebijakan penarikan obat √ untuk pemusnahan
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman * Kebijakan pengelolaan
obat kadaluarsa
* Pedoman/ prosedur
pelayanan tentang penarikan Kebijakan pengelolaan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap obat, pengelolaan obat kadaluarsa : MASUK DALAM KEBIJAKAN
3 penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa dan pemusnahan √ FARMASI
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman obat
4 Kebijakan dan prosedur √

diimplementasikan/ dilaksanakan
MPO.4
Kebijakan/ pedoman/ prosedur

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit pelayanan ttg:
mengarahkan peresepan, pemesanan Pemesanan obat (PENGADAAN
1 dan pencatatan obat yang aman. (lihat √ PERBEKALAN FARMASI)
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan sasaran Pencatatan Obat (PENERIMAAN OBAT)
Keselamatan PAsien II, EP 1) Ketidakjelasan dalam peresepan
(KLARIFIKASI RESEP TIDAK TERBACA)
Pemusnahan obat : ADA
Regulasi :
* Kebijakan/ pedoman/
prosedur pelayanan ttg: *Panduan penulisan resep ‐‐>
Kebijakan dan prosedur mengatur Pemesanan obat sesuaikan dengan drug chart dan
2 tindakan yang terkait dengan penulisan Pencatatan Obat √ sistem yang digunakan di NH. Segera
resep dan pemesanan yang tak terbaca Ketidakjelasan dalam putuskan mau pakai format yang mana
peresepan untuk OPD & IPD? Penulisan resep
Pemusnahan obat dengan instruksi khusus: tapper off,
*Medical staf bylaws titrasi, automatic stop order, protokol,
dll : KEPUTUSAN MANAJEMEN RUMAH
SAKIT
3 Adanya proses kerjasama untuk √ notulen rapat pembahasan drug chart,

mengembangkan kebijakan dan prosedur safe prescribing : KEPUTUSAN
MANAJEMEN RUMAH SAKIT (UNDANG
RAPAT DR. HANS, IBU JENNY)
Staf yang terkait terlatih secara benar pelatihan penulisan resep :

4 untuk praktek‐praktek penulisan resep, √ KEPUTUSAN MANAJEMEN RUMAH
pemesanan dan pencatatan SAKIT (UNDANG RAPAT DR. HANS, IBU
JENNY)
Rekam medis pasien memuat daftar obat

Dokumen :
5 yang sedang dipakai sebelum dirawat * MoU dengan pihak luar √ SPO rekonsiliasi awal, tengah, akhir;
inap dan informasi ini tersedia di farmasi * Penulisan resep
dan para praktisi pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan

6 dengan daftar obat sebelum masuk rawat √ form rekonsiliasi
inap, sesuai prosedur yang ditetapkan
rumah sakit
MPO.4.1
Pesanan obat atau penulisan resep yang Regulasi :

1 akseptabel dijabarkan dan sekurang‐ * Pedoman pelayanan Kebijakan + Panduan penulisan resep:
kurangnya elemen a) sampai dengan i) tentang penulisan resep elemen resep lengkap : KEPUTUSAN
diatur dalam kebijakan √ MANAJEMEN RUMAH SAKIT (UNDANG
Dokumen : RAPAT DR. HANS, IBU JENNY)
* Resep/ FPO
2 Pesanan obat atau penulisan resep
lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
MPO.4.2
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah

1 sakit dan badan pemberi lisensi terkait, Kebijakan + Panduan penulisan resep:
undang‐undang dan peraturan dapat
menuliskan resep atau memesan obat Regulasi : pembatasan penulisan resep untuk
* Kebijakan penulisan resep/ obat khusus: HAM, sitostatika, dll :
√ KEPUTUSAN MANAJEMEN RUMAH
FPO
* Kebijakan batasan SAKIT (UNDANG RAPAT DR. HANS, IBU
Ada proses untuk menetapkan batas, bila penulisan resep JENNY)
2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau
* Sk direktur tentang yang
memesan obat. (lihat juga (KPS.10. EP 1) berhak menuliskan resep
dan yang berhak menulis
FPO oleh unit serta daftar
Petugas‐petugas yang diijinkan untuk orangnya
menuliskan resep dan memesan obat
3 dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau √ SK direktur & daftar nama praktisi yang
orang lain yang mengeluarkan obat‐ boleh menulis resep : KEPUTUSAN
obatan MANAJEMEN RUMAH SAKIT (UNDANG
RAPAT DR. HANS, IBU JENNY)
MPO.4.3
1 Obat yang diresepkan atau dipesan Dokumen :

dicatat untuk setiap pasien * Rekam medis
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis Panduan penulisan resep : KEPUTUSAN
√ MANAJEMEN RUMAH SAKIT (UNDANG
Informasi obat disimpan dalam rekam RAPAT DR. HANS, IBU JENNY)
3 medis pasien atau diselipkan kedalam
status pasien saat dipulangkan atau
dipindahkan
MPO.5
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

1 area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan supplai yang memadai Regulasi :
* Pedoman/ prosedur Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
pelayanan tentang
Persiapan dan penyaluran obat harus penyiapan dan penyaluran √ penyiapan dan penyaluran obat dan
2 memenuhi undang‐undang, peraturan produk steril / Dispensing : MENYUSUL
obat dan produk steril
dan standar praktek profesional
3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih

dalam hal teknik aseptik Regulasi :
* kebijakan yang
menetapkan petugas yang
MPO.5.1 berwenang menelaah
pesanan obat Kebijakan Pelayanan MPO
Rumah sakit menjabarkan informasi * Pedoman pengorganisasian
1 spesifik pasien apa yang dibutuhkan * pedoman / prosedur √
untuk proses penelaahan yang efektif pelayanan tentang :
‐ Penulisan, pembacaan dan
kelengkapan resep
‐ Pengaturan menghubungi
petugas yang menulis resep
Terlepas dari adanya perkecualian yang * Panduan interaksi obat
ditetapkan pada maksud dan tujuan,
* kebijakan yang menetapkan petugas
setiap resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan yang berwenang menelaah pesanan
2 penyaluran dan pemberian serta meliputi obat : MASUK DALAM KEBIJAKAN MPO
√
elemen a) sampai dengan g) tersebut
dalam maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep dan pesanan obat dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya
* Pedoman Organisasi
Ada proses untuk menghubungi petugas * Pedoman pelayanan MPO
3 yang menuliskan resep atau memesan √ * SPO rekonstitusi obat
obat bila timbul pertanyaan sitostatika : ADA
* SPO pelayanan farmasi rawat inap:

Petugas yang diijinkan untuk menelaah BELUM REVISI
4 pesanan obat atau resep dinilai √ * SPO pelayanan farmasi rawat
kompetensinya untuk tugas ini jalan: ADA
Penelaahan difasilitasi dengan catatan Dokumen : * Panduan Dispensing : MENYUSUL

5 (profil) dari semua pasien yang menerima * Rekam Medis √
obat * Jadwal penerimaan obat
* SPO persiapan steril, non steril
Bila digunakan software komputer, untuk (DISKUSI KAN DENGAN
6 meng‐cross‐check obat, untuk interaksi √ PERAWAT)
obat dan alergi, harus di‐update secara
berkala
MPO.5.2
Ada sistem yang seragam di rumah sakit
1 dalam penyaluran dan pendistribusian Regulasi : √ * SPO ODDD : MENYUSUL
obat * Kebijakan/ pedoman/
prosedur pelayanan yang
menetapkan sistem
Setelah disiapkan obat diberi label secara penyaluran obat secara
akurat dan waktu pelayanan Laporan indikator mutu waktu
2 tepat, dengan nama obat, dosis/ √ pelayanan (RESPONTIME) : CEK KE DR.
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal obat ANTON
kadaluarsa, dan nama pasien
Dokumen :
* Bukti pengeluaran obat
Obat disalurkan dengan bentuk yang * Bukti pengecekan
3 paling siap diberikan
keakurasian penyaluran obat
* Laporan indikator mutu
waktu pelayanan
4 Sistem mendukung penyaluran obat

secara akurat
5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat
waktu
MPO.6.
* Kebijakan MPO :
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,
1 melalui uraian jabatannya atau proses Regulasi : √
pemberian kewenangan, mendapatkan * Kebijakan yang
otorisasi untuk memberikan obat menetapkan staf yang
berwenang memberikan
obat * Pedoman Organisasi MPO yang
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari * Pedoman pengorganisasian mengatur staf mana yang boleh
2 rumah sakit dan pemberi lisensi yang yang memuat uraian jabatan √ melakukan administer
terkait, undang‐undang dan peraturan
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, * sertifikasi dan juga pelatihan internal :
3 bila perlu, terhadap pemberian obat oleh Dokumen : √ BELUM ADA
* Surat ijin kerja
petugas
MPO.6.1
SPO verifikasi 6 benar : MENYUSUL
1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau Regulasi : √
pesanan * Kebijakan waktu tunggu
pelayanan obat
2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan * Pedoman/ prosedur
resep atau pesanan obat
verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis,
3 Route pemberian di verifikasi dengan dan rute pemberian
resep atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
5 Obat diberikan sebagaimana diresepkan Dokumen :

dan dicatat dalam status pasien * Rekam Medis
MPO.6.2
SPO: obat oral, tetes mata, inhalasi,
Kebijakan dan prosedur tetes telinga, topikal, pemasangan
1 diimplementasikan untuk mengatur √ infus, intra cutan, intra vena, IM (SPO
pengobatan sendiri oleh pasien KONSELING OBAT)
* prosedur pelayanan yang memuat

pengelolaan obat yang dibawa pasien
ke RS, ketersedian dan penggunaan
Regulasi : obat sample : belum ada
* kebijakan/ pedoman/ * SPO pemberian
Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur prosedur pelayanan yang obat: vaginal suppos, rendam PK, nasal
2 pendokumentasian dan pengelolaan memuat pengelolaan obat spray, injeksi insulin, self administer,
yang dibawa pasien ke RS, √
setiap obat yang dibawa ke dalam rumah disinfeksi area, independent double
sakit sakit untuk atau oleh pasien ketersedian dan penggunaan check : TANYA DR. ANTON
obat sample
Kebijakan dan prosedur

3 diimplementasikan untuk mengatur √
ketersediaan dan penggunaan sampel
obat
SPO penundaan terapi
MPO.7
Regulasi : * Panduan pasien safety yang

Efek pengobatan terhadap pasien * Panduan pasien safety menetapkan :
1 dimonitor, termasuk efek Kejadian yang yang menetapkan : √ ‐ efek pengobatan sebagai IKP : TANYA
Tidak Diharapakan (adverse effect). (lihat
‐ efek pengobatan sebagai DR. HANS
juga AP.2, EP 1)
IKP
2 Proses monitoring dilakukan secara √ * SPO pemantauan efek obat: ADA

kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak
3 diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit. (Lihat juga PMKP.6, EP 3)
SPO asuhan kefarmasian, assessment &
√ reassessment farmasis klinis:
Efek yang tidak diharapkan IKP/KTD dicatat dalam rekam MENYUSUL
4 didokumentasikan dalam status pasien medis
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan ‐ Pelaporan IKP/KTD
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan Dokumen :

5 dalam kerangka waktu yang ditetapkan * Rekam medis
oleh kebijakan * Laporan IKP/ KTD
MPO.7.1
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan
1 melalui proses bersama. (lihat juga Regulasi :
PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) * SKNpanitia keselamatan
pasien
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan * Kebijakan tentang panduan pengelolaan insiden klinis;
2 dalam kerangka waktu sesuai prosedur. identifikasi KNC dan SPO terkait pelaporan insiden, risk
(lihat juga PMKP.7, EP 2 pelaporannya grading, RCA, FMEA, minta ke
* Pedoman pengorganisasian KKPRS/komite mutu RS. TANYA DR.
Mereka yang bertanggungjawab dan pelayanan panitia HANS KOMITE MUTU RS
3 mengambil tindakan untuk pelaporan keselamatan pasien
diidentifikasi
informasi pelaporan kesalahan obat dan * Laporan KNC
4 KNC untuk memperbaiki proses * Laporan IKP
panduan pengelolaan insiden klinis;
SPO terkait pelaporan insiden, risk
grading, RCA, FMEA, minta ke
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)KKPRS/komite mutu RS. TANYA DR.
HANS KOMITE MUTU RS

4 KNC untuk memperbaiki proses * Laporan IKP
penggunaan obat. (lihat juga PMKP.7, EP * Analisis RCA atau FMEA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PPI.1.
1 Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program

pencegahan dan pengendalian infeksi Acuan :
* Pedoman Manajerial pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RS dan PEDOMAN MANAJERIAL PPI :
fasilitas Kesehtan lainnya, Depkes, √ MINTA SWESTY (SOFTCOPY)
2 Kualifikasi individu kompeten sesuai ukuran rumah sakit,
tingkat resiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya. 2007
Regulasi RS : SK Tim PPI : MINTA DIREKSI

Individu yang menjalankan tanggung pengawasan * SK Panitia PPI Struktur Organisasi :
3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian * Pedoman pengorganisasian Panitia √ PM PROSES
tugas PPI PEDOMAN
ORGANISASI : BELUM ADA
PPI.2
Regulasi RS :
* Pedoman pengorganisasian Panitia
1 Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program PPI (khususnya tentang Tata URAIAN TUGAS IPCLN :ADA
pencegahan dan pengendalian infeksi √
Hubungan Kerja)
2 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi * Pedoman pelayanan/ operasional URAIAN TUGAS IPCN : ADA
melibatkan dokter Panitia PPI √
3 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Pedoman pelayanan/ operasional

melibatkan perawat √ Panitia PPI : ON PROCESS
4 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

melibatkan profesi pencegahan dan pengendali infeksi √
5 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

melibatkan rumah tangga (housekeeping) √
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

6 melibatkan tenaga lainnya sesuai dengan ukuran dan √
kompleksitas rumah sakit.
Page 119 of 160

PPI.3
Program pencegahan dan
1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pengendalian infeksi : BELUM
ilmu pengetahuan terkini √
SELESAI, REVISI
Acuan:
* Kepmenkes 1204/
Menkes/SK/X/2004 tentang Kepmenkes 1204/
2 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan Persyaratan Kesehatan Lingkungan Menkes/SK/X/2004 tentang
pedoman praktik yang diakui √ Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah sakit
* kepmenkes Rumah sakit
875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
Penyusunan Upaya Pengelolaan kepmenkes
Lingkungan dan Upaya Pemantauan 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan Lingkungan
peraturan dan perundangan yang berlaku √ Penyusunan Upaya Pengelolaan
* Kepmenkes Lingkungan dan Upaya
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pemantauan Lingkungan
pedoman Teknis Analisis Dampak
4 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan kesehatan Lingkungan
standar sanitasi dan kebersihan dari badan ‐ badan nasional * Pedoman sanitasi Rumah sakit di
Indonesia, Depkes, 2000 Kepmenkes
atau lokal. 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
√ pedoman Teknis Analisis Dampak
kesehatan Lingkungan
* Pedoman Pengendalian Infeksi Pedoman sanitasi Rumah sakit di

Nosokomial di RS, Depkes, 2001 √ Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pelayanan Pusat
*Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
(CSSD) di RS, Depkes, 2002 √
2002
* Panduan Pencegahan Infeksi untuk Panduan Pencegahan Infeksi

Fasyankes dengan Sumber Daya √ untuk Fasyankes dengan Sumber
terbatas, 2004 Daya terbatas, 2004
* Pedoman manajemen Linen di RS, Pedoman manajemen Linen di RS,
Depkes, 2004 √ Depkes, 2004
Pedoman Pelaksanaan
* Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal di
Universal di Pelayanan kesehatan, √ Pelayanan kesehatan, Depkes,
Depkes, Cetakan II, 2005
Cetakan II, 2005
* Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi

Rumah Sakit , Depkes, 2009 √ di Rumah Sakit , Depkes, 2009 :
NOVAN
Page 120 of 160

PPI.4
Regulasi RS :
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk * Pedoman pengorganisasian Panitia Pedoman pengorganisasian
1 √ Panitia PPI (pola ketenagaan) : ON
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI (pola ketenagaan)
* RKA RS PROCESS
2 Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang

cukup untuk Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi √
3 Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Adanya SIRS untuk program PPI Adanya SIRS untuk program PPI
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi √
PPI.5
Acuan :
1 Ada program yang komprehensif dan rencana menurunkan * Pedoman manajerial pencegahan kebijakan dan pedoman
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan pengendalian infeksi di RS dan √ pelayanan/ operasional kerja
fasilitas kesehatan lainnya, Depkes, Panitia PPI
2007
Ada program yang komprehensif dan rencana menurunkan Regulasi RS : Pedoman manajerial pencegahan
2 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kebijakan dan pedoman pelayanan/ dan pengendalian infeksi di RS dan
√ fasilitas kesehatan lainnya,
kesehatan operasional kerja Panitia PPI
Depkes, 2007
3 Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif dan BELUM DIBUAT

sistematik untuk menentukan angka infeksi biasa (endemic) √
4 Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit BELUM DIBUAT

infeksi. (Lihat juga Sasaran keselamatan Pasien 5, EP 1) √
5 Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang BELUM DIBUAT

berlaku √
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan

6 direview secara teratur √ BELUM DIBUAT
7 Program sesuai dengan ukuran rumah sakit, lokasi geografi, BELUM DIBUAT
pelayanan dan pasien rumah sakit √
Page 121 of 160

PPI.5.1
1 Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan *Program kerja Panitia PPI
dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi * Bukti pelaksanaan √
2 Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam Program

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi √
3 Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi √
PPI.6
* Laporan Panitia PPI √
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui * Hasil analisis dan rekomendasi √
1 pengumpulan data yang ada di maksud dan tujuan a)
sampai f) * Tindak lanjut hasil analisa dan
rekomendasi √
2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa. √
Berdasarkan evaluasi/analisa data maka diambil tindakan

3 memfokus atau memfokus ulang Program Pencegahan dan * Hasil asesmen risiko infeksi pada √
Pengendalian Infeksi setiap unit kerja pelayanan
4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

sedikit setiap tahun dan hasil asesmen terdokumentasi. √
PPI.7
* Notulen Rapat
1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses yang terkait * Laporan panitia PPI
dengan risiko infeksi tersebut. (lihat juga MPO.5, EP 1) √
* surat usulan
2 Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

risiko infeksi pada seluruh proses. (lihat juga MPO.5, EP 1) √
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI 7.1

3 sampai dengan PPI 7.5) yang membutuhkan kebijakan dan
atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan √
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Page 122 of 160

PPI.7.1
1 Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan Acuan : √
* Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
Rumah Sakit, Depkes, 2009
Metode pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi * Pedoman Manajerial Linen di Rumah
2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral sesuai sakit, Depkes, 2004 √
dengan tipe peralatan
3 Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk Regulasi RS :

meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien * Pedoaman dan SPO pelayanan/ √
operasional Unit Sterilisasi
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa * pedoman dan SPO
4 semua metode pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi sama pelayanan/operasional Unit Linen dan √
di seluruh rumah sakit. Laundry
PPI.7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
1 peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan standar Regulasi RS :
profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan * Kebijakan/ Panduan dan SPO √
peralatan yang kadaluwarsa tentang pengawasan peralatan
kadaluarsa
Untuk peralatan dan material single‐use menjadi re‐use, * Kebijakan/ Panduan dan SPO
2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di maksud dan tentang pemakaian ulang (re‐use)
tujuan. peralatan dan material √
3 Kebijakan telah dilaksanakan/ diimplementasikan Dokumen monitoring dan evaluasi √

4 Kebijakan telah di monitor. √
Page 123 of 160

PPI.7.2.
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola Acuan :
1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, * Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000 √
Maksud dan Tujuan)
* Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan limbah
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah cair di rumah sakit, Depkes, 2006
2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga * Standar Kamar Jenazah, Depkes, √
AP.5.1, Maksud dan Tujuan) 2004
Regulasi RS :
3 Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi * Kebijakan/ Pedoman/ Panduan/ SPO
risiko penularan pengelolaan limbah RS √
* Kebijakan/ Pedoman/ Panduan/ SPO
pelayanan kamar jenazah
PPI.7.3.
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak √
direuse
Acuan :
* Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara Indonesia, Depkes, 2000
aman atau bekerja sama dengan sumber‐sumber yang * Pedoman penatalaksanaan
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam pengelolaan limbah padat dan limbah
2 cair di rumah sakit, Depkes, 2006 √
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang‐undangan
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan Regulasi RS :

3 * Kebijakan/ Pedoman/ Panduan/SPO √
kebijakan pengendalian infeksi di rumah sakit.
pengelolaan limbah RS
Page 124 of 160

PPI.7.4.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan * Pedoman Manajerial Pencegahan
1 dan Pengendali Infeksi di RS dan √
baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Fasilitas Kedsehatan Lainnya, Depkes
Pengontrolan engineering/ Engineering control diterapkan 2007
2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di * Pedoman Pencegahan dan √
rumah sakit Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes,‐Perdalin‐
PPI.7.5.
Acuan :
* Kemenkes 1335/Menkes/SK/X/2002
1 Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai tentang Standar Operasional
dampak renovasi atau pembangunan (kontruksi) baru. √
Pengambilan dan Pengukuran Sampel
kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS :
* Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap Kriteria risiko akibat dampak renovasi
2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian atau pekerjaan pembangunan √
infeksi dinilai dan dikelola (konstruksi) baru
* Penetapan pemantauan kualitas
udara
PPI.8
Pasien yang atau sudah diketahui atau diduga infeksi Regulasi RS :

1 menular harus di isolasi sesuai kebijakan/pedoman yang * kebijakan/ Pedoman/ Panduan/SPO
tentang perawatan pasien penyakit √
direkomendasikan
menular
Kebijakan dan prosedur mengantur pemisahan antara

2 pasien menular, dari pasien lain yang beresiko tinggi, yang √
rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara

3 mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak √
tersedia
4 Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan

arus pasien dengan penyakit yang menular √
Page 125 of 160

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin

untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk
5 infeksi airborne. Bila ruangan bertekanan negatif tidak √
segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di
akui bisa digunakan.
6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius √
PPI.9
Acuan :
* PMK 1691/2011 tentang
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan Keselamatan Pasien RS
1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan √
* A Guide to the Implementation of
digunakan/dibutuhkan the WHO, <ultimodel Hand Hygiene
Improvement Strategy, 2009
Regulasi RS :
2 Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata Kebijakan/ Panduan/ SPO tentang :
digunakan secara tepat dan benar * Area yang menggunakan APD √
* Prosedur pemakaian APD
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan * Area yang harus cuci tangan,
3 prosedur cuci tangan, desinfeksi tangan atau desinfeksi desinfeksi tangan atau disinfeksi √
permukaan permukaan
* prosedur cuci tangan dan disinfeksi
PPI.10.
* Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan * PMK 1691/2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit √
Keselamatan Pasien Rs
* Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian Regulasi RS :
2 infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari * Pedoman upaya peningkatan mutu
program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. pelayanan RS √
* Pedoman Keselamatan Pasien RS
Page 126 of 160

PPI.10.1
1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan kesehatan * Data pemantauan angka infeksi
ditelusuri √
termasuk indikator angka infeksi
* Notulen rapat pembahasan
2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri * Laporan Panitia PPI √
3 Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

ditelusuri √
PPI.10.2
* Hasil monitoring dan evaluasi
1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur pelaksanaan kegiatan PPI √
* Hasil analisis epidemologi
2 Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara

epidemiologis √
PPI.10.3
1 Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan * Perubahan regulasi berdasarkan
kecenderungan data dan informasi hasil analisis √
2 Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level

serendah mungkin √
PPI.10.4
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan * Bukti data RS lain

1 dengan angka ‐ angka di rumah sakit lain melalui data dasar * Bukti data acuan √
komparasi. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) * Hasil analisis
2 Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan

praktik terbaik dan bukti ilmiah √
PPI.10.5
1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis * Bukti komunikasi, misalnya dalam
forum rapat √
2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat * Dokumen laporan Panitia PPI kepada
Manajemen RS √
3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen √
Page 127 of 160

PPI.10.6
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi * Dokumen laporan kepada Kemkes
1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas atau Dinas Kesehatan √
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) * Bukti tindak lanjut atas laporan
2 Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan √
PPI.11.
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan untuk seluruh √
staf dan profesional lain, pasien dan keluarga
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

2 dan pengendalian infeksi untuk seluruh staf dan profesional √
lain.
3 Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. √
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan prosedur

4 dan praktek‐praktek pencegahan dan pengendalian (lihat √
juga KPS.7 dan TKP.5.4)
5 Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon

kecenderungan dan data infeksi yang signifikan. √
Page 128 of 160

PELAYANAN PASIEN (PP)
PP.1
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk Regulasi : Kebijakan yg

1 memberikan menetapkan asuhan pasien yg
proses pelayanan yang seragam seragam di seluruh RS √
Kebijakan dan prosedur memandu
2 pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang‐undang dan peraturan
terkait
√
Pemberian pelayanan yang seragam
memenuhi ad a) s/d ad e): √
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan,
yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembiayaan. √
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan,
serta yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas
3 hari-hari tertentu atau waktu tertentu. √
c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi
pasien menentukan alokasi sumber daya
untuk memenuhi kebutuhan pasien. √
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada
pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama
di seluruh rumah sakit. √
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan
keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh RS √
Page 129 of 160

Page 130 of 160

• PP.2
Regulasi RS : Kebijakan mengenai

1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan pengintegrasian dan koordinasi
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja aktivitas asuhan pasien
√
Dokumen implementasi :
2 Pemberian pelayanan diintegrasikan dan Pengkajian dokter, perawat dan
dikoordinasikan antara berbagai unit kerja. praktisi kesehatan lainnya dlm
rekam medis
√
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim

3 pelayanan atau diskusi tentang kerjasama
pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien
√
* PP. 2.1
1. Pelayanan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab Dokumen implementasi : belum dilakukan oleh semua
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi Sesuai SOAP (Subjektif, Objektif, dokter
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 Asesmen, Plan) di rekam medis
jam sesudah pasien masuk rawat inap.[DP]
√
2. Rencana pelayanan pasien harus individual

dan berdasarkan data asesmen awal.[DP]
√
3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam
medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.[DP] √
Page 131 of 160

4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang dari pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.[DP]
√
5. Rencana pelayanan yang tiap pasien Karena blm ada aturan utk di
diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP Qipro
dengan mencatat kemajuannya.[DP] √
6. Rencana pelayanan disediakan.[DP] √
7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap
pasien dicatat dalam rekam medis pasien
oleh pemberi pelayanan √
* PP.2.2
Regulasi RS:
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan kebijakan yg menetapkan ttg :
* Perintah
mengikuti kebijakan rumah sakit. mana yg harus tertulis daripada
lisan √
* Permintaan pemeriksaan
2. Permintaan diagnostik imajing dan diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik harus pemeriksaan laboratorium klinik Yang input di Sphaira adl perawat
disertai indikasi klinis /rasional apabila termasuk indikasi klinis/rasional
memerlukan ekspertise
√
* Tiap pengecualian di pelayanan

khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intensif
3. Hanya mereka yang diizinkan boleh * Siapa yg diizinkan
menulis perintah menuliskan perintah
*
Dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dlm rekam medis pasien
√
Page 132 of 160

Dokumen :
* Rekam medis
4. Perintah berada di lokasi tertentu yang * Formulir Formulir hanya ada di rawat jalan
seragam di rekam medis pasien permintaan pemeriksaan
√
* PP.2.3
1. Tindakan yang dilakukan harus Dokumen :
dicantumkan dalam rekam medis pasien. * Rekam Medis √
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat
dalam rekam medis pasien √
* PP.2.4
Regulasi RS :
1. Pasien dan keluarga diberi informasi * Panduan Komunikasi Panduan Komunikasi pemberian
tentang hasil pelayanan dan pengobatan pemberian informasi dan edukasi informasi dan edukasi yg efektif
yg efektif
√
2. Pasien dan keluarga diberi informasi * SPO Pemberian Informasi
tentang kejadian yang tidak diharapkan * Formulir Pemberian SPO Pemberian Informasi
dalam pelayanan dan pengobatannya Informasi √
Page 133 of 160

# PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN

PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
• PP.3
1. Pimpinan rumah sakit telah Regulasi :

mengidentifikasikan pasien dan pelayanan * Kebijakan/panduan/ prosedur
risiko tinggi. pelayanan pasien risiko tinggi
√
2. Pimpinan rumah sakit menggunakan * Kebijakan/panduan / prosedur

proses kerjasama untuk mengembangkan pelayanan utk menghindari
kebijakan dan proses yang dapat terjadi risiko mis. Trombosis vena
dilaksanakan dalam dekubitus dan pasien jatuh
?
Dokumen :
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan * Daftar pelayanan pasien dan
kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan pelayanan yg berisiko tinggi
pelayanan. * Sertifikasi pelatihan
√
* PP.3.1
1. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan Regulasi RS : Kebijakan/

oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai panduan/ prosedur pelayanan
Kedokteran dan keperawata √
2. Pasien menerima pelayanan konsisten

dengan kebijakan dan prosedur.[W.Pasien,
SPO, Pedoman, Kebijakan]
√
Page 134 of 160

* PP.3.2
1. Penggunaan tata laksana resusitasi yang
seragam diseluruh unit kerja diarahkan oleh Kebijakan/ panduan/ prosedur
kebijakan dan prosedur yang sesuai.[SPO, pelayanan resusitasi
Pedoman, Kebijakan]
√
2. Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.[W.Staf, SPO,
Pedoman, Kebijakan] √
* PP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian Kebijakan/ panduan/ prosedur
darah dan komponen darah diarahkan oleh penanganan, penggunaan, dan
kebijakan dan prosedur yang sesuai.[SPO, pemberian darah dan komponen
Pedoman, Kebijakan] darah.
2. Darah dan komponen darah diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur[SPO,
Pedoman, Kebijakan].
* PP.3.4
1. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.[SPO, Regulasi RS :
2. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup § Kebijakan/ Panduan/

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang prosedur pelayanan pasien
sesuai.[SPO, Pedoman, Kebijakan] tahap terminal
√
Page 135 of 160

3. Pasien koma dan dengan alat bantu hidup § Kebijakan/ panduan/

menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur pelayanan pasien
prosedur.[SPO, Pedoman, Kebijakan] dengan alat bantu hidup
√
*PP. 3.5
1. Pelayanan pasien dengan penyakit
menular diarahkan oleh kebijakan dan Regulasi RS :
prosedur yang sesuai.[SPO, Pedoman,
Kebijakan]
√
2. Pelayanan pasien immuno‐suppressed § Kebijakan/ Panduan/
sesuai.[SPO, Pedoman, Kebijakan] dengan penyakit menular √
3. Pasien immuno‐suppressed dan pasien
dengan penyakit menular menerima § Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. immuno‐suppressed
[SPO, Pedoman, Kebijakan]
√
* PP.3.6
1. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.[SPO, Regulasi RS :
2. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai § Kebijakan/ Panduan/
kebijakan dan prosedur. [SPO, Pedoman, prosedur pelayanan pasien
Kebijakan] dialisis √
Page 136 of 160

* PP.3.7
1. Penggunaan peralatan yang mengurangi

gerak diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Regulasi RS :
yang sesuai.[SPO, Pedoman, Kebijakan]
√
2. Pasien dengan peralatan yang mengurangi § Kebijakan/ Panduan/

gerak menerima pelayanan sesuai kebijakan prosedur pelayanan pasien
dan prosedur.[SPO, Pedoman, Kebijakan] dengan alat pengikat (restraint)
√
* PP.3.8
1. Pelayanan pasien yang lemah, manula
dengan ketergantungan bantuan diarahkan Regulasi RS :
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
√
§ Kebijakan/ Panduan/
2. Pasien lemah, manula dengan prosedur pelayanan pasien
ketergantungan bantuan menerima rentan, lanjut usia, anak‐anak
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. dengan ketergantungan
[SPO, Pedoman, Kebijakan] bantuan dan risiko kekerasan.
√
3. Pelayanan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.[SPO,
Pedoman, Kebijakan]
√
4. Anak‐anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan menerima
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
√
Page 137 of 160

5. Pasien dengan risiko kekerasan harus

diidentifikasi dan pelayanannya diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
√
6. Pasien yang teridentifikasi dengan risiko
kekerasan menerima bantuan pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur.[SPO,
Pedoman, Kebijakan]
√
* PP.3.9
1. Pelayanan pasien yang mendapat Regulasi RS :
kemoterapi atau obat risiko tinggi lain * Kebijakan/ Panduan/
sesuai.[SPO, Kebijakan] kemoterapi
√
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
obat risiko tinggi lain menerima pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur.[W.Pasien,
SPO, Kebijakan]
√
# MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

• PP.4
1. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk Regulasi RS :
pasien, tersedia secara reguler
2. Sebelum memberi makanan kepada § Kebijakan/ Panduan/
pasien, semua pasien rawat inap tercatat prosedur pelayanan gizi
telah memesan makanan √
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan § SPO pemberian edukasi
kebutuhan √
Page 138 of 160

4. Ada bermacam variasi pilihan makanan § Formulir pemberian

bagi pasien konsisten dengan kondisi dan edukasi
pelayanannya √
Page 139 of 160

5. Bila keluarga menyediakan makanan, * Daftar menu makanan
mereka diberikan edukasi tentang pasien rawat inap
pembatasan dietnya Pengkajian status
gizi dalam rekam medis √
• PP.4.1
Kebijakan : belum ada
Regulasi RS : * Prosedur penyiapan
* Kebijakan/ Pedoman makanan : ada
pelayanan gizi * Prosedur
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi * Prosedur penyiapan
risiko kontaminasi dan pembusukan makanan * Prosedur penyimpanan makanan : ada
penyimpanan makanan *
* Prosedur penyaluran makanan Prosedur penyaluran makanan :
ada
Makanan disimpan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan √
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai Dokumen implementasi :
rekomendasi pabrik √
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadwal pemberian makanan
memenuhi permintaan khusus √
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
perundangan yang berlaku √
• PP.5
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan
1. Pasien yang pada asesmen berada pada gizi Prosedur perencanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.[Pedoman, terapi nutrisi Kebijakan Pelayanan Gizi
Kebijakan] Prosedur pemberian
terapi nutrisi Prosedur
memonitor terapi nutrisi √
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi gizi. √
Page 140 of 160

3. Respon pasien terhadap terapi gizi Dokumen implementasi :

dimonitor. √
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Pengkajian status gizi dalam rekam Form ikut keperawatan
dalam rekam medis medis √
# PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

• PP.6
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang Regulasi RS : Formulir penyakit nyeri dan

tersedia, rumah sakit mempunyai prosedur Kebijakan/ panduan/ evaluasi ada. Kebijakan ada
untuk identifikasi pasien yang kesakitan prosedur manajemen nyeri
√
2. Pasien yang kesakitan mendapat
pelayanan sesuai pedoman‐kebijakan
pelayanan √
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang Dokumen implementasi :

diberikan, rumah sakit menjalankan proses Pengkajian nyeri dalam
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien rekam medis
dan keluarga tentang rasa sakit
√
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit √
• PP.7
Regulasi RS :
Semua staf harus diupayakan memahami Kebijakan/ Panduan/
1 kebutuhan pasien yang unik pada akhir prosedur pelayanan pasien tahap
kehidupan. terminal yang memuat
√
Page 141 of 160

Pelayanan akhir kehidupan oleh rumah sakit o memastikan bahwa gejala‐

mengemukakan kebutuhan pasien yang gejalanya akan dilakukan
dalam meninggal, sedikitnya termasuk asesmen dan dikelola secara
elemen a) s/d e) : tepat.
√
o memastikan bahwa pasien
a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan penyakit terminal
dengan gejala dan permintaan pasien dan dilayani dengan hormat dan
keluarga. respek.
√
o melakukan asesmen
keadaan pasien sesering
b) Menyampaikan isu yang sensitif seperti mungkin sesuai kebutuhan
autopsi dan donasi organ.
2 untuk mengidentifikasi
gejala‐gejala.
√
o merencanakan pendekatan
c) Menghargai nilai yang dianut pasien, preventif dan terapeutik
agama dan preferensi budaya. dalam mengelola gejala‐
gejala.
√
o menyampaikan isu yang
d) Mengikutsertakan pasien dan keluarganya sensitif seperti autopsi dan
dalam semua aspek pelayanan. donasi organ √
e) Memberi respon pada hal psikologis, o menghormati nilai yang
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dianut pasien, agama dan
dan keluarganya. preferensi budaya √
o mengikutsertakan pasien
3 Kualitas pelayanan pada akhir kehidupan dan keluarganya dalam
dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien semua aspek pelayanan;
√
Page 142 of 160

o memberi respon pada

masalah‐masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
√
o mendidik staf tentang

pengelolaan gejala‐gejala.
√
* PP.7.1
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder
√
2. Gejala dan komplikasi dicegah sedapat
mungkin √
3. Intervensi dalam masalah psikososial,
emotional kebutuhan spritual dalam hal
kematian dan kesusahan dari pasien dan
keluarga
√
4. Intervensi dalam masalah spiritual dan
budaya √
5. Pasien dan kelaurga dilibatkan dalam
mengambil keputusan pelayanan √
Page 143 of 160

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
PPK.1
Rumah sakit merencanakan pendidikan Acuan:
1 konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan SEKRETARIAT
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
populasi pasien. √
2 Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2005 · Pedoman pengorganisasian dan
secara memadai di seluruh rumah sakit pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
√
3 Struktur pendidikan dan sumber daya Regulasi RS:
diorganisasikan secara efektif
· Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
BELUM DIBENTUK UNIT PKRS
· Pedoman pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
· RKA Rumah Sakit

· Program kerja unit kerja/PKRS
• PPK. 2
Acuan:
* UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran Kebijakan Asesmen dan Pencatatan
1 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan * UU 36/2009 Tentang Pendidikan Pasien dan Keluarga
pasien dan keluarga Kesehatan BELUM DIBUAT
* UU 44/2009 Tentang Rumah
Sakit √
2 Hasil pengkajian kebutuhan pendidikan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 INFORMED CONSENT

dicatat di rekam medis. PMK 290/Menkes/Per/III/2008 √
Regulasi RS:
*
3 Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
yang seragam oleh seluruh staf Pemberian Informasi & Edukasi yang
memuat :
Ketika informed consent dipersyaratkan, a. Langkah awal asesmen pasien &
4 pasien dan keluarga belajar tentang proses keluarga
mendapatkan informed consent
SPO Asesmen dan Pencatatan
√ Pendidikan Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga belajar tentang BELUM DIBUAT
5 bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan b. Cara penyampaian informasi &
edukasi yang efektif
keputusan terkait pelayanannya
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan

6 Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi keluarga menerima dan memahami
kesehatannya dan diagnosis pasti pendidikan yang diberikan.
Pasien dan keluarga belajar tentang hak Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan SPO persetujuan tindakan
7 mereka untuk berpartisipasi pada proses tindakan kedokteran (informed kedokteran (informed consent)
pelayanan consent) √ SUDAH ADA, DISIAPKAN
* PPK. 2.1.
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas Regulasi RS:
elemen :
· Kebijakan/Pedoman/SPO
Pelayanan Rekam Medis yang
memuat pencatatan asesmen a)
a) Keyakinan dan nilai‐nilai pasien dan sampai dengan e)
keluarga,
1 FORM PENGKAJIAN DEWASA, ANAK,

· Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
b) Kemampuan membaca, tingkat pendidikan Pemberian Informasi & Edukasi √ KEBIDANAN, RAWAT INAP, RAWAT
dan bahasa yang digunakan, JALAN, SIAPKAN
c) Hambatan emosional dan motivasi
d) Keterbatasan fisik dan kognitif,
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi.
2 Hasil asesmen digunakan untuk membuat

rencana pendidikan √
3 Hasil asesmen didokumentasikan dalam

rekam medis pasien √
• PPK.3
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan Kebijakan Pemberian Informasi &

1 dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Edukasi SUDAH ADA, BELUM
kesehatan berkelanjutan atau mencapai Pemberian Informasi & Edukasi DIGANTI TEMPLATE
sasaran kesehatannya
√
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumber–sumber yang ada BELUM ADA KERJASAMA DENGAN
2 di komunitas yang mendukung promosi KOMUNITAS LAIN
kesehatan berkelanjutan dan pendidikan
untuk pencegahan penyakit
√
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien BELUM ADA KERJASAMA DENGAN
3 dirujuk ke sumber‐sumber yang tersedia di KOMUNITAS LAIN
komunitas √
• PPK. 4
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang
Regulasi RS: SPO PEMBERIAN DAN
penggunaan seluruh obat‐obatan secara
* Kebijakan/Panduan/SPO PENGGUNAAN OBAT - OBATAN
1 efektif dan aman, serta tentang potensi efek
Panduan Pemberian Informasi & SECARA EFEKTIF DAN AMAN, MINTA
samping obat, pencegahan terhadap potensi
Edukasi FARMASI
interaksi obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
√

2 pasien dan keluarga dididik tentang keamanan Materi edukasi TANYA DR. ANTON
dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

3 pasien dan keluarga dididik tentang diet dan MINTA GIZI
nutrisi yang memadai. √
4 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, FORM DAN SPO PENGKAJIAN NYERI
pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri. SUDAH ADA, SIAPKAN
√
5 pasien dan keluarga dididik tentang teknik MINTA REHAB MEDIK
rehabilitasi. √
• PPK. 5
Regulasi RS:
Tersedia suatu proses untuk memverifikasi Kebijakan Pemberian Informasi &
1 bahwa, pasien dan keluarga menerima dan * Kebijakan/Panduan/SPO Edukasi SUDAH ADA, BELUM
memahami pendidikan yang diberikan Panduan Pemberian Informasi & DIGANTI TEMPLATE
Edukasi
√
Mereka yang memberikan pendidikan perlu
2 mendorong pasien dan keluarganya untuk
Materi edukasi TANYA DR. ANTON
bertanya dan memberi pendapat sebagai
peserta aktif
√
Informasi verbal perlu diperkuat dengan

3 materi secara tertulis yang terkait dengan TANYA DR. ANTON
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya.
√
• PPK. 6
Bila ada indikasi pemberian pendidikan Regulasi RS: Kebijakan Pemberian Informasi &
1 pasien dan keluarga diberikan secara * Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Edukasi SUDAH ADA, BELUM
kolaboratif (TANYA DR. ANTON) Pemberian Informasi & Edukasi DIGANTI TEMPLATE
√
Dokumen :
Mereka yang memberikan pendidikan harus * Materi Edukasi
2 memiliki pengetahuan yang cukup tentang BELUM ADA PELATIHAN
Kolaboratif *
subjek yang diberikan √
Sertifikat Kompetensi
FORM PEMBERIAN INFORMASI /
3 Mereka yang memberikan pendidikan harus * Bukti pemberian edukasi EDUKASI PASIEN / KELUARGA SUDAH
menyediakan waktu yang adekuat.
√ ADA DI SEKRETARIAT
4 Mereka yang memberikan pendidikan harus BELUM ADA PELATIHAN

mempunyai ketrampilan berkomunikasi
√
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.1. Dokumen Rs :
Skrining dilakukan pada kontak pertama * Kebijakan/ Panduan/ Panduan skrining pasien SUDAH
1 √
didalam atau di luar rumah sakit Prosedur skrining pasien ADA, REVISI DR. ANTON
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan Dokumen : Kebijakan APK ADA, BELUM DI EDIT
2 √
sumber daya rumah sakit. (lihat juga TKP 3.2, *Rekam Medis DR. RONALD
EP.2)
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit

dapat menyediakan pelayanan yang
3 √
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan
yang tepat
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

diagnostik dan tanggung jawab untuk
4 √
menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa

skrining dan tes diagnosa yang mana
5 √
merupakan standar sebelum penerimaan
pasien
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk
6 sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan √
tersedia
APK1.1
SPO PENDAFTARAN PASIEN RAWAT
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
1 Regulasi RS : √ JALAN ADA, SOFTCOPY MINTA BU
distandardisir SOFIE
*Kebijakan/ panduan/
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. prosedur pendaftaran pasien SPO PENDAFTARAN PASIEN RAWAT
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3) rawat jalan dan penerimaan √ INAP ADA, SOFTCOPY MINTA BU
pasien rawat inap SOFIE
*Prosedur penahanan pasien SUDAH ADA, KIRIM DR. ANTON

untuk observasi √ UTK REVISI
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 *Prosedur penanganan pasien TERTUANG DLM PROSEDUR
unit rawat inap
bila tidak tersedia tempat tidur √ PENAHANAN PASIEN UTK
pada unit yang dituju OBSERVASI
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi √
Ada proses penanganan pasien bila tidak

5 tersedia tempat tidur pada unit yang dituju √
maupun diseluruh rumah sakit
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 √ KEBIJAKAN BELUM DIBUAT
pendaftaran pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

7 √
tersebut serta melaksanakannya.
APK 1.1.1
Rumah sakit menggunakan proses triase Regulasi RS : PEDOMAN TRIAGE SUDAH ADA,
1 berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien * Kebijakan/ panduan/ √ KIRIM DR. ANTON UTK REVISI
sesuai dengan kegawatannya prosedur TRIAGE
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. *Kriteria Transfer √
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi TERTUANG DALAM PEDOMAN
3 kebutuhannya √ TRIAGE
*Rekam Medis
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi *Sertifikasi pelatihan TRIAGE
sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
4 √ PELATIHAN TRIAGE BLM ADA
ditransfer. (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2,
EP 3,4)
APK 1.1.2.
Regulasi RS : TERTUANG DLM KEBIJAKAN.
Ada pemeriksaan skrining untuk membantu *Kebijakan/ panduan/
1 staf mengetahui kebutuhan pasien prosedur yang menetapkan √ Kebijakan APK ADA, BELUM DI EDIT
DR. RONALD
skrining pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan TERTUANG DLM KEBIJAKAN.
2 sesuai kebutuhan berdasar atas hasil √ Kebijakan APK ADA, BELUM DI EDIT
pemeriksaan skrining DR. RONALD
Kebutuhan pasien yang berkenan dengan TERTUANG DLM KEBIJAKAN.
3 pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan √ Kebijakan APK ADA, BELUM DI EDIT
paliatif diprioritaskan. DR. RONALD
APK 1.1.3.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan SPO PEMBERIAN INFORMASI
1 diberikan informasi apabila akan terjadi √ PENUNDAAN PELAYANAN ADA,
penundaan pelayanan atau pengobatan Regulasi RS : KIRIM DR. ANTON
*Kebijakan/ panduan
Pasien diberi informasi alasan penundaan penundaan pelayanan atau
pengobatan *Prosedur SPO PEMBERIAN INFORMASI
atau menunggu dan memberikan informasi
2 pemberian informasi √ PENUNDAAN PELAYANAN ADA,
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan KIRIM DR. ANTON
keperluan klinik mereka
SPO PEMBERIAN INFORMASI
Informasi di dokumentasikan didalam rekam Dokumentasi Implementasi :
3 √ PENUNDAAN PELAYANAN ADA,
medis * Rekam Medis KIRIM DR. ANTON
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung KEBIJAKAN UTK PENUNDAAN
4 pelaksanaan secara konsisten √ BELUM DIBUAT DR. RONALD
APK1.2
Regulasi RS : *
Kebijakan/ panduan
Pasien dan keluarganya diberikan informasi komunikasi yang efektif dalam
1 pada waktu admisi (lihat juga MKI.2. pada MINTA MKI
pemberian edukasi dan
Maksud dan Tujuan). informasi
Penjelasan meliputi informasi tentang * Prosedur pemberian

2 pelayanan yang ditawarkan (lihat juga MKI.2, informasi tentang : MINTA MKI
EP 1 dan 2)
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 o Pelayanan yang dianjurkan MINTA MKI
pelayanan yang diharapkan.
o Hasil pelayanan yang
Penjelasan meliputi informasi tentang diharapkan o
4 perkiraan biaya kepada pasien dan Perkiraan biaya √ MINTA HPK
keluarganya
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya Dokumen : *
5 untuk membuat keputusan yang benar (lihat Rekam Medis MINTA AP (DR. EVIE)
juga AP.4.1, EP 3). * Website/ brosur/ leaflet
APK1.3
Regulasi RS : PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
Pimpinan dan staf rumah sakit * Kebijakan RS dalam PENATALAKSANAAN HAMBATAN
1 mengidentifikasikan hambatan yang ada √
mengidentifikasi hambatan DALAM PELAYANAN SUDAH ADA,
dipopulasi pasiennya. dalam populasi pasiennya KIRIM DR. ANTON
Ada prosedur untuk mengatasi atau Dokumen :
2 membatasi hambatan pada waktu pasien √
* Data cakupan RS
mencari pelayanan
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
3 √
hambatan dalam memberikan pelayanan.
4 Prosedur ini telah dilaksanakan. √ BELUM ADA PELAKSANAAN
APK1.4
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk Regulasi RS : PANDUAN TRANSFER ADA, BELUM
atau pindah dari pelayanan intensif dan atau *Kebijakan/ panduan/
1 √ EDIT BAGIAN RUJUKAN OLEH
pelayanan khusus termasuk penelitian dan prosedur transfer pasien RADIOLOGI DAN LABORATORIUM
program sesuai dengan kebutuhan pasien *Kriteria transfer
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat Dokumen Implementasi :
Staf yang tepat diikutsertakan dalam * Rekam Medis *

3 pengembangan kriteria Sertifikasi pelatihan transfer
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke
unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
5 atau intensif berisi bukti ‐ bukti yang
memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan KRITERIA PASIEN KELUAR ICU
6 intensif/ spesialistik berisi bukti ‐ bukti bahwa √ BELUM DIBUAT DR. RONALD
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada
di unit tersebut
APK 2.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung Regulasi RS :
* Kebijakan/ panduan/
1 kontinuitas pelayanan dan koordinasi prosedur transfer pasien
pelayanan yang meliputi semua yang *Kriteria transfer
tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan Dokumen implementasi :

2 menentukan tata cara transfer pasien yang *Rekam Medis
tepat di rumah sakit
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
3 terlaksanan yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
4 dirasakan oleh semua pasien (lihat juga HPK 2,
EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
APK 2.1
Staf yang bertanggungjawab untuk
berkoordinasi pelayanan selama pasien
1 dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh Regulasi RS :
fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 * Medical staff bylaws
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1
EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima

tanggungjawab untuk melaksanakan
2 pelayanan pasien.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan

4 pasien didalam status.
Perpindahan tanggungjawab pelayanan pasien

5 dari satu individu ke individu yang lain
dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
APK 3.
Merujuk atau memulangkan pasien

berdasarkan atas status kesehatan dan
1 kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga
AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang

2 siap untuk dipulangkan.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan pasien dapat
3 diproses lebih awal dan apabila perlu
mengikutsertakan keluarga (lihat juga AP.1.11,
EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan

4 atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2;
AP 1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses

pasien yang diperbolehkan meninggalkan
rumah sakit, sementara dalam proses rencana
5 pengobatan dengan izin yang disetujui untuk
waktu tertentu.
APK 3.1
Rencana pemulangan pasien memperhatikan Regulasi RS :
1 pelayanan penunjang dan kelanjutan *Kebijakan/ panduan/
pelayanan medis prosedur rujukan
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi * Kriteria transfer inter hospital

individu penyedia pelayanan kesehatan di (rujuk)
2 lingkungannya yang sangat berhubungan Dokumen Implementasi :
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit * Rekam Medis
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). * MoU
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

3 sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk

4 pelayanan penunjang.
APK 3.2
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
1 sebelum pasien pulang. Regulasi RS :
Resume berisi pula instruksi untuk tindak *Kebijakan yang menetapkan
2 lanjut. bahwa resume asuhan pasien
dibuat oleh DPJP sebelum
Salinan ringkasan pelayanan pasien pasien pulang dari Rumah Sakit
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga Dokumen :

4 *Rekam Medis
kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan

5 kepada praktisi kesehatan
perujuk
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan
6 resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke rekam medis pasien.
APK 3.2.1
Resume pasien pulang berisi alasan pasien Regulasi RS :

1 *Kebijakan yang menetapkan
dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. resume pasien berisi :
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan a.b.Penemuan
Alasan masuk rumah sakit
kelainan fisik
2 hal lain yang penting. dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan
Resume pasien pulang berisi prosedur
3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. pengobatan yang telah
dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa d. Pemberian medikamentosa

4 dan pemberian obat waktu
termasuk obat waktu pulang. pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan/ status e. Status/ kondisi pasien waktu
5 pasien pada saat pulang. pulang
f. Instruksi follow up/ tindak
lanjut.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/ kontrol. Dokumen :
*Rekam Medis
APK 3.3
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Dokumen :
1 lanjutan pasien yang mana dalam resume *Rekam Medis
yang pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungannya
2 dan siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi

3 dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara
5 lengkap daftar resume sesuai kebbijakan.
APK 3.4
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam Regulasi RS :
1 bentuk dan cara yang mudah dimengerti *Regulasi pemberian edukasi
pasien dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

4 bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pasien
APK 3.5
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak
lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat Regulasi RS :
1 jalan yang pulang karena menolak nasehat * Regulasi tentang penolakan
medis (lihat juga HPK.2, EP 1) dan HPK.2.2, pelayanan atau pengobatan
Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada keluarganya yang

dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK
2 2.2, EP 1 dan 2)
Proses dilaksanakannya sesuai dengan hukum

3 dan peraturan yang berlaku
APK.4.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan Regulasi RS :
pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat
1 *Regulasi tentang transfer inter
juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). hospital
Proses rujukan mencakup pengalihan
tanggungjawab ke rumah sakit yang * SK pengangkatan tim transfer
2 menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP.4)
Proses rujukan menunjuk orang/ siapa yang Dokumen :

bertanggungjawab selama proses rujukan * MoU
3 serta perbekalan dan peralatan apa yang * Rekam Medis
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga
TKP.6.1, Ep 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, Ep 3
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit

5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
APK 4.1
Rumah sakit yang merujuk menentukan Regulasi RS :
bahwa rumah sakit penerima dapat * Regulasi tentang transfer
1 menyediakan kebutuhan pasien yang akan inter hospital
dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama Dokumen :
2 apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit *MoU rujukan
penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
APK 4.2
Informasi kondisi klinis pasien atau resume Regulasi RS :
klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama
1 * Regulasi tentang transfer
pasien. inter hospital
2 Resume klinis mencakup status pasien.
Resume klinis termasuk prosedur dan Dokumen :
tindakan ‐ tindakan lain yang telah dilakukan *Rekam Medis
3 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4)
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien
4 akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4)
APK 4.3
Selama proses rujukan secara langsung semua Regulasi RS :

1 * Regulasi tentang transfer
pasien selalu dimonitor. inter hospital
Dokumen :
Kompetensi staf yang melakukan monitor *Rekam Medis
2 sesuai dengan kondisi pasien.
APK 4.4
Dokumen :
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat *Rekam Medis
1 nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
menyetujui penerimaan pasien
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal

2 ‐ hal lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan.
kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan.

5 segala perubahan dari kondisi pasien selama
proses rujukan.
APK.5.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat Regulasi RS :
1 pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia *Regulasi tentang pelayanan
pelayanan yang lain atau siap pulang dari ambulance
rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

2 dengan kebutuhan dan status pasien
Kendaraan transportasi milik rumah sakit Dokumen :

memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku * Bukti pemeliharaan
3 berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan transportasi *MoU
pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
4 dalam hal kualitas dan keamanan transportasi.
(lihat juga TKP.3.3.1, maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik
rumah sakit , dilengkapi dengan peralatan
5
yang memadai, perbekalan dan medimentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
6 dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan)
TIMELINE POKJA AKREDITASI
###
No Kegiatan PIC
Maret April Mei
1 APK (Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan) dr. Ronald 4 5 1 2 3 4 1
2 AP (Asesmen Pasien) dr. Maria Evie

3 PAB (Pelayanan Anesthesi dan Bedah) dr. Philia S., Sp.An
4 MPO (Manajemen Penggunaan Obat) Christina Siulan
5 HPK (Hak Pasien dan Keluarga) Sofia
6 PPK (Pendidikan Pasien dan Keluarga)
Bulan
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
KALENDER REVIEW DOKUMEN AKREDITASI
NATIONAL HOSPITAL SURABAYA
2015
DATE
No POKJA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT
4-May-15 5-May-15 6-May-15 7-May-15 8-May-15
1 SKP Ö
2 AP GENERAL Ö
3 TKP Ö
4 AP LABORATORIUM Ö
5 MFK Ö
6 APK Ö
7 PAB Ö
8 PP Ö
9 MPO Ö
10 PPI Ö

Ceklist Kelengkapan Akre National

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Kelengkapan Akre National

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

No Elemen Dokumen Penunjang Ada Blm Ada Remarks Target/ Deadline

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Manajer senior atau direktur menjamin

Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan

Pimpinan menggunakan proses untuk

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, Dokumentasi :

Pimpinan klinis dan manajerial terkait

Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan Dokumentasi :

Praktisi independen yang memberikan

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di

Ada proses terencana untuk melakukan Regulasi RS tentang penerimaan

Struktur organisasi dan tata laksananya

Struktur organisasi dan tata laksannaya

Pimpinan departemen atau pelayanan

Pimpinan merekomendasikan ruangan yang Pedoman Pelayanan RS : ada

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu

Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi

No Elemen Dokumen Penunjang Ada Blm ada Remarks Target/Deadline

1 Para pemimpin RS bekerja sama utk melindungi dan Acuan :

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien

RS menghormati hak pasien dan dalam beberapa

Staf menerima kebijakan dan prosedur yg berkaitan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan

1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

3 Staf memahami tanggung jwb mereka dlm proses Dokumen :

Pasien di informasikan ttg kerahasiaan informasi dan Acuan :

Pasien diminta persetujuan nya utk membuka

Kebijakan dan prosedur dikembangkan utk

Kebijakan dan prosedur ttg hakk pasien bertujuan

Pasien dan keluarganya memahami kapan

4 Pasien dan keluarganya memahami hak mereka Formulir persetujuan/penolakan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Regulasi RS :

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Dokumen :

Rumah sakit memberitahukan pasien dan Regulasi RS :

Rumah sakit memberitahukan pasien dan Dokumen :

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang Regulasi RS :

5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi * Laporan penyelesaian komplain, keluhan,

Staf memahami peran mereka dalam Regulasi RS :

2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

* PMK 290/2008 ttg Persetujuan Tindakan

No Elemen Dokumen Penunjang Ada Blm ada Remarks Target/Deadline

h. Kemungkinan yg terjadi apabila tidak diobati

Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi

Ada proses menanggapi permintaan dan tambahan

* Keputusan DirJen YanMed Formulir persetujuan/penolakan

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana Dokumen :

* Keputusan DirJen YanMed Formulir persetujuan/penolakan

3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan Dokumen :