BAA Fire Risk Assessment Form

Nama / Area Gedung Diklat

Nama Orang Yang Melakukan Wahadi Tanda Tangan
Penilaian
082243838331
No. Telephon dan Email Wahadi.rantisi@gmail.com
Nama Perusahaan / Instansi
To be completed by Assessor

RS Jiwa Grhasia
Nama Penanggung Jawab Wahadi

Konsultan dr. Joep Djojodibroto, MA

Tanggal Penilaian 12 Januari 2020 Provisional Review Date
Skor Penilaian Risiko Kebakaran A B C D E
Risiko Benda yg Jalur Manajemen Kontrol
Sumber Dapat Evakuasi Kontrol Pengujian &
Api Terbakar Pemeliharaan

Masukkan skor bagian penilaian di sini 6 4 5 8 8

Skor pada level ini atau lebih tinggi pada level ini haru 5 5 5 5 5
dilaporkan dan menjadi prioritas
Risiko sisa pada tahap medium di catat dan dilaporkan Low Medium High
ke Panitia K3 RS Jiwa Grhasia DIY

Prosedur untuk Penilai

1 Isi Formulir Penilaian Risiko Kebakaran.
Local Action Process

2 Teruskan formulir dan Rencana Tindakan ini ke Koordinator Penilaian Risiko Kebakaran untuk unit
bisnis Anda. Angkat masalah khusus dengan koordinator Anda sebagai referensi pertama.

Prosedur untuk Koordinator Penilaian Risiko Kebakaran.

1 Rencana Aksi yang lengkap
2 Klasifikasi keseluruhan risiko.
3 Simpan salinan di Drive Tata Kelola Keselamatan Kebakaran Grup 5
4 Tambahkan tindakan ke rencana MRS unit bisnis dan / atau daftar risiko.
5 Jika perlu naik ke level 2 dengan Penasihat Keselamatan Kebakaran.
6 Simpan salinan FRA ini di dalam Kabinet Keselamatan Unit Bisnis

Klasifikasi Penilaian Risiko Kebakaran Keseluruhan untuk Zona Kebakaran ini

Fire Risk Co-ordinator

Berdekatan Zona Kebakaran Di Berdampingan Zona Mendekatkan Zona Kebakaran Tingkat yang Sama
Atas Kebakaran Di Bawah Ini
Daerah Klasifikasi Daerah Klasifikasi Daerah Klasifikasi

Saya telah meninjau Penilaian Risiko Kebakaran ini dan mempertimbangkan bahwa keseluruhan klasifikasi penilaian risiko
kebakaran untuk area ini adalah (satu lingkaran saja):
To be completed by

RENDAH MEDIUM TINGGI

Nama Penilaian Klasifikasi Orang Nama Cetak Tanda tangan Tanggal:

Catatan:
 General Information
Pertanyaan Harap hapus item yang tidak berlaku dan terapkan informasi tambahan sesuai kebutuhan

G1. Penggunaan Tempat Diklat internal dan eksternal baik oleh pagawai maupun mahasiswa, tempat dipakai juga untuk penyelenggrakan disewakan
untuk masyakat luas

G2. Orang yang dapat menggunakan tempat ini Internal dan eksternal

Faktor ruang lantai

G3. Kelompok staf yang memerlukan pertimbangan tambahan (penyandang cacat) Pegawai dan masyarakat disabilitas

G4. Detail konstruksi Konstruksi beton,bahan kayu di depan (panggung) dan wallpaper, Pembatas Plastik dilantai 1, Konstruksi atap Baja ringan

G5. Rincian lapisan internal Wallpaper, Kayu dan Cat

G6. Perkiraan luas lantai m² per lantai atau total luas lantai m² Lantai 1 : 400 m2 Lantai 2 : 400 m2

G7. Nomor lantai 1 dan 2

G8. Jumlah tangga 4
G9. Operasi berjam-jam 07.30-14,30 WIB
G10. Pengguna ruang terkait dan informasi lebih lanjut yang berkaitan dengan ruang Diklat

G11 Area yang tidak termasuk dalam penilaian risiko kebakaran ini tetapi telah N/A
dikenakan FRA independen,

G12 Ventilasi asap Jendela

G13 Lampu darurat Tidak ada

G14 Tirai Asap / Pemadam Api (APAR) Apar 2 DCP

G15 Gulungan Selang Pemadam Tidak ada

G16 Riser Kering Tidak ada

G17 Akses Pemadam Kebakaran Halaman

G18 Pengalaman kehilangan api Tidak ada

G19 Informasi relevan lainnya: Apakah penilaian risiko sebelumnya telah direvisi Sudah
atau ditinjau sebagai bagian dari penilaian risiko kebakaran ini?
 Bagian A - Apa yang bisa menyalakan api?  (bahaya pengapian)

Pertanyaan Nasihat Ya/Tidak Skor Significant Findings Further

and other observations and notes Action
Req'd
A1. Apakah ada bukti merokok ilegal? Merokok tidak diizinkan berada di udara. Tidak ada 0 Ya = 10
bukti merokok ilegal harus ada. Tidak = 0
N/A=0

A2. Apakah ada proses mesin atau peralatan di area
yang menghasilkan panas?
Periksa apakah ada Lift, lampu, iklan, dan soket daya 10 Ya = 10
RCD. Unit lampu harus bebas dari debu, tidak memiliki Tidak = 0
perubahan warna / distorsi yang jelas dan bebas dari N/A=0
kerusakan. Lampu harus bekerja dengan benar. RCD
seharusnya tidak menunjukkan tanda-tanda kerusakan
dan lift seharusnya tidak memiliki kesalahan yang
jelas.

A3. Apakah peralatan ini bersih dan dikelola dengan Apakah bersih dan bebas dari debu? Apakah ada 10 Ya = 0
baik? ventilasi yang bebas dari halangan? Apakah ini bekerja Tidak = 10
secara normal, apakah kedengarannya ok? Perawatan N/A=0
dan pembersihan yang benar harus ada. Perlu
melakukan inspeksi visual berdasarkan area yang siap
diakses.

A4. Apakah ada banyak kabel ekstensi listrik dan
banyak colokan di daerah tersebut?
A5. Apakah instalasi pemanas tetap dikenakan
perawatan rutin?
Prospek ekstensi dan adaptor multi-titik hanya boleh 10 Ya = 10
digunakan untuk periode sementara dan harus dari Tidak = 0
jenis yang disetujui. Mereka tidak boleh lebih dari 1,5 N/A=0
juta dan tidak menimbulkan bahaya terpeleset dan
tersandung. Mereka tidak akan digunakan di jalan raya
utama
Apakah pemanas tetap disediakan atau pemanasan 10 Ya = 0
disediakan melalui sistem udara khusus yang Tidak = 10
dikondisikan melalui binnacles lantai atau unit dinding N/A=0
AC. Semua binari atau Unit AC memiliki peredam api
horizontal untuk mempertahankan kompartemenasi
yang dikelola melalui rezim inspeksi wajib.

A6. Apakah ada alat pemanas portabel yang digunakan Penggunaan pemanas portabel dan pemanas kipas
di area tersebut?
A7. Bisakah seseorang menyalakan api di area
(pembakaran) tanpa terlihat?
A8. Apakah ada kegiatan dan unit memasak seperti
microwave, kompor dan pemanggang roti hadir?
0 Ya = 20
domestik tidak dianjurkan. Radiator yang diisi oli lebih Tidak = 0
disukai. Harus dalam posisi jauh dari bahan mudah N/A=0
terbakar dan memiliki persetujuan terminal untuk
operasia. Semua perangkat harus mematuhi pengujian
PAT listrik. Jika pemanas ruangan yang lebih besar
dipasang, akan dikenakan penilaian risiko tambahan
yang dilakukan oleh manajemen terminal.
Apakah CCTV terbukti? Apakah sering ada 10 Ya = 10
pemeriksaan Keamanan dan apakah akses Tidak = 0
dikendalikan? Apakah tata graha baik dan apakah N/A=0
tidak ada beban kebakaran yang tidak perlu di dekat
lokasi atau tersedia untuk pengapian oleh orang luar?
Cari sumber apa saja dan periksa apakah mereka 0 Ya = 20
memiliki stiker perawatan. Tidak = 0
N/A=0

A9. Apakah ada sumber pengapian potensial lain selain Cari sumber lain di seluruh area 0 Ya = 20
yang diidentifikasi di atas? Tidak = 0
N/A=0

Total
Penilaian: Setiap skor individu 2 harus segera 0-5 6-14 15-20
diatasi 
0-3 4-6 7-10 6
Low Risk Medium Risk High Risk
 Bagian B - Apa yang bisa terbakar?(bahaya pengisian bahan bakar dan oksigen / api

Question Advice Yes or No? Score Significant Findings Further

and other observations and notes Action
Req'd
B1. Adakah cairan atau gas yang sangat mudah Hanya jumlah untuk pekerjaan hari itu yang harus 0 Ya = 20
terbakar di area selain aerosol dalam jumlah kecil? tersedia di tempat kerja.Zat harus disimpan dalam Tidak = 0
wadah tertutup. Material yang tidak digunakan harus N/A=0
dipindahkan ke toko yang disetujui.

B2. Apakah penyimpanan zat-zat ini dikelola dengan Harus ada rezim pembersihan dan kontrol stok yang 0 Ya = 0
baik? baik. Tidak = 10
N/A=0

B3. Apakah ada limbah yang mudah terbakar yang Sampah dan limbah yang mudah terbakar harus dijaga 0 Ya = 10 Kertas, Dus, Plastik
tersimpan di area tersebut? agar tetap minimum. Carilah tempat sampah yang Tidak = 0
meluap, limbah umum dan limbah pembersih. Ini tidak N/A=0
boleh ada dalam volume yang signifikan.

B4. Apakah ada kursi 'mudah' atau perabot lunak yang Furnitur patuh BAA akan hadir. Periksa furnitur usang 0 Ya = 10
rusak atau tidak mematuhi peraturan perabotan? atau rusak yang dapat menimbulkan risiko kebakaran. Tidak = 0
N/A=0

B5. Apakah ada bahan yang mudah terbakar di dekat Cari sumber api yang diidentifikasi dalam Bagian A dan 0 Ya = 10
sumber pengapian?(Diidentifikasi dalam Bagian A) periksa bahan mudah terbakar (Kertas, sampah, dll.) Tidak = 0
N/A=0

B6. Apakah ada spanduk atau pajangan di area publik Periksa poster, signage sementara. Periksa apa pun 10 Ya = 10
yang jika dinyalakan dapat menyebarkan api? yang mungkin ditambahkan pengguna area. Periksa Tidak = 0
tanda Eceran / Penyewa. N/A=0

B7. Apakah tempat memiliki AC, penanganan udara AC dapat disediakan melalui sistem udara khusus 10 Ya = 10
atau sistem ventilasi yang dapat memberikan udara yang dikondisikan melalui binnacles lantai atau unit Tidak = 0
/ oksigen tambahan ke api? AC. Semua binakel harus memiliki peredam api N/A=0
horizontal untuk mempertahankan kompartemenasi
yang dikelola melalui rezim inspeksi wajib.

B8. Apakah ada sumber potensial yang mudah terbakar Cari sumber lain di seluruh area 10 Ya = 20
selain yang diidentifikasi di atas? Tidak = 0
N/A=0

B10

B11

B12

B13

A full investigation of the design of HVAC systems Total

is outside the scope of this fire risk assessment.
Installation would have been in accord with
Building Regulations and met the BFSP.

Scoring: Any individual score of 2 must be 0-4 5-9 10-14

addressed immediately
0-3 4-6 7-10 4
Low Risk Medium Risk High Risk
 Section C - Escape (safe egress time)
Question Advice Yes or No? Score Significant Findings Further
and other observations and notes Action
Req'd

C1. Apakah sarana melarikan diri disediakan untuk Cara melarikan diri adalah jalur perjalanan yang berkelanjutan dan 0 Ya = 0
semua penghuni di daerah termasuk mereka yang tidak terhalang dari titik mana pun di zona ke tempat yang Tidak = 10
berkebutuhan khusus? aman. Strategi evakuasi prinsip adalah salah satu evakuasi horizontal N/A=0
ke zona tetangga. 

Catat jumlah total keluar untuk (rute migrasi penumpang normal) dan
untuk (koridor BOH) jika berlaku. Catat total lebar pintu keluar Utama
dalam meter.

C2. Apakah api keluar dari jalur yang teridentifikasi dan Rute keluar api harus diidentifikasi oleh 'running man' hijau dan putih, 0 Ya = 0
bebas dari halangan? dengan panah.Piktogram dengan signage teks tambahan harus Tidak = 20
dengan jelas menunjukkan arah perjalanan.Signage yang menyala N/A=0
meningkatkan jarak pandang. Rute keluar api jangan sampai
terhalang.Penghalang dapat termasuk perabot, barang yang dikirim
atau barang yang menunggu koleksi.Termasuk juga apa pun yang
C3. Apakah pintu keluar terakhir beroperasi dengan dapat keluar
Pintu menyebabkan slip. (mis.
akhir harus kebocoran
tidak dikunci air). Harussedang
saat bangunan ada prosedur 0 Ya = 0
benar (ini adalah pintu terakhir ke tempat yang untuk mengelola rute
digunakan. Pintu keluar
keluar akhirapi setiap
yang hari melalui
terkunci denganFis danharus
aman patroli Tidak = 20
aman)? keamanan. Penilai
dilepaskan untukalarm
saat aktivasi memverifikasi.
kebakaran atau dilengkapi dengan N/A=0
perangkat pembuka aksi tunggal (misalnya, push-bar atau pad). Jika
C4. Dapatkah tanda keluar api terlihat jelas dari semua Anda harus dapat melihat setidaknya satu tanda keluar darurat
pintu antarmuka api memeriksa dokumen K&E untuk memverifikasi dari 0 Ya = 0
area? mana saja di dalam area tersebut. Tidak = 10
pelepasan pintu berfungsi.
N/A=0

C5. Apakah ada standar penerangan darurat yang Pencahayaan darurat mandiri mungkin disediakan di dalam ruang dan 20 Ya = 0
masuk akal? rute evakuasinya. Ini diuji melalui rezim inspeksi wajib. Penilai Tidak = 20
melakukan inspeksi visual luminer tetapi tidak ada uji tingkat N/A=0
pencahayaan atau verifikasi kepatuhan penuh yang harus
dilakukan. Penerangan darurat biasanya disediakan di pintu keluar
darurat dan tingkat perubahan.

C6. Apakah sistem alarm kebakaran terpasang? Area tersebut mungkin memiliki gabungan asap optik dan deteksi 0 Ya = 0
panas yang menyediakan tingkat deteksi L5. Ini akan hadir di lantai Tidak = 10
atas pada ubin langit-langit dan rongga atap. Mungkin ada deteksi N/A=0
tingkat rendah di semua unit ritel pinggiran dan di semua koridor dan
toilet BOH untuk Kompleks Terminal. Gabungan PA dan sistem alarm
Suara dipasang di dalam area Terminal atau mungkin sistem suaranya
di semua bangunan lain.

C7. Apakah titik panggilan alarm kebakaran dan unit
kaca pecah terlihat jelas? Apakah Pemberitahuan
Tindakan Kebakaran ditampilkan?
C8. Apakah tirai asap ada dan dalam kondisi baik.
C9. Apakah sistem pengontrol asap terpasang?
Rekam jika MCP terletak di rute pelarian. MCP mungkin tidak 0 Ya = 0
dipasang pada rute migrasi prinsipal sampai akhir zona. Poin Tidak = 10
Panggilan Manual harus dipasang pada posisi yang mencolok pada N/A=0
rute keluar api dan melalui pintu keluar api akhir. Di tempat umum
MCP harus dilindungi oleh penutup screecher. Dalam BOH koridor
harus disediakan irisan dan flap sederhana. Pemberitahuan tindakan
kebakaran harus terbaru dan menampilkan informasi minimum
Batas antara kedua area ini dapat dilindungi oleh tirai asap kaca pasif 20 Ya = 0
222/999/0208 759 1212 & titik perakitan.
(dipasang secara permanen menghadap ke bawah). Atau asap tirai Tidak = 20
yang turun sebagai bagian dari pengujian Penyebab dan Efek atau N/A=0
aktuasi aalrm api. Penilai untuk memeriksa secara visual bahwa ini
belum rusak.
Sistem yang terinstal mengelola unit ritel individual dan mengekstrak 0 Ya = 0
bentuk asap di dalam ruang utama Tidak = 10
N/A=0

C10. Apakah alat penyiram dipasang? Penyiram biasanya akan menyukai Terminal pemadam kebakaran, 10 Ya = 0
beberapa ruang stok ritel dan ruang toko BoH. Periksa untuk Tidak = 10
memastikan barang tidak disimpan dalam jarak dekat atau telah dicat N/A=0
ulang.
C11 Apakah pekerjaan saluran dapur disediakan di Di dalam kompleks Terminal, ductowrk dapur akan disediakan. Untuk 0 Ya = 0
daerah tersebut? dapur sederhana di bangunan kecil, tudung pelat penyekat dapat Tidak = 10
disediakan. N/A=0

C13

C14

C15

Total
Scoring: Any individual score of 2 must be 0-6 7-17 18-24
addressed immediately
0-2 3-5 6-10 5
Low Risk Medium Risk High Risk
 Section D - Control Measures (risk management)

Management Control
Question Advice Yes or No? Score Significant Findings Further
and other observations and notes Action
Req'd
D1. Apakah ada rencana Manajemen Evakuasi untuk Rencana komprehensif harus dipegang oleh IMT, yang 0 Ya = 0
daerah tersebut mencakup peran dan tanggung jawab. Untuk Terminal, Tidak =
ini biasanya dipegang oleh tim manajer layanan dan 20 N / A
harus terkini untuk area tersebut.  =0

D2. Apakah log disimpan dari staf yang telah
menghadiri pemadam kebakaran tahunan?
Undang-undang Kesehatan & Keselamatan mewajibkan 0 Ya = 0
semua staf untuk waspada akan tindakan pencegahan Tidak =
kebakaran di tempat kerja, saat induksi dan kemudian 20 N / A
setiap tahun. Pelatihan ini mencakup cara meningkatkan =0
alarm, di mana harus mengungsi, prinsip-prinsip
evakuasi horizontal dan tanggung jawab untuk yang
lain. Harus ada sistem untuk meninjau kepatuhan
terhadap persyaratan ini yang dipantau melalui terminal
fireboard.Penilai untuk memeriksa kepatuhan saat ini.

D3. Apakah log disimpan dari staf yang telah Ada sistem untuk meninjau kepatuhan terhadap 0 Ya = 0
menghadiri pelatihan kebakaran IMT? persyaratan ini yang dipantau melalui terminal Tidak =
fireboard. Penilai untuk memeriksa kepatuhan saat ini. 20 N / A
=0
D4 Apakah desktop evakuasi kebakaran telah Desktop yang direncanakan harus dilakukan setiap 12 20 Ya = 0
dilakukan dalam 12 bulan terakhir atau evakuasi bulan. Penilai untuk mengonfirmasi melalui SM Tidak =
yang sebenarnya terjadi? 20 N / A
=0
D5 Apakah tata graha di daerah tersebut dikelola Carilah tumpukan sampah, kertas dan kotak yang 0 Ya = 0
dengan baik? disimpan dengan buruk.Cari debu dan keresahan Tidak =
umum. Periksa di belakang lemari dan di lemari 20 N / A
listrik. Periksa cairan yang mudah terbakar yang tidak =0
disimpan dengan tepat.
D6 Apakah tanda-tanda keselamatan kebakaran Apakah signage terlihat mencerminkan bahaya misalnya 0 Ya = 0
ditampilkan dengan tepat? pasokan listrik.Signage harus terlihat untuk Tidak =
mencerminkan alat pemadam dan 20 N / A
penggunaannya. Pemberitahuan Tindakan Kebakaran =0
harus menonjol dan ditampilkan di dekat titik
D7 Apakah gedung ini dihuni banyak orang dan sudah Dibantuan. Tidak
mana terdapat ada tanda-tanda
hunian bersamaMerokok.
dari sebuah 20 Ya = 0
ada temuan signifikan dari daerah lain dimasukkan bangunan, temuan-temuan penting harus dibagikan di Tidak =
dalam FRA ini? antara semua pihak karena risiko dari satu pihak ke 20 N / A
pihak lainnya mungkin tidak dapat ditangkap dan pada =0
akhirnya dapat memengaruhi tingkat risiko. periksa
apakah ada temuan signifikan yang dilaporkan ke
terminal fireboard. Y
D8 Apakah kondisi keselamatan kebakaran dikenakan Setelah induksi, kontraktor harus diberitahu tentang 20 Ya = 0
pada kontraktor internal dan eksternal? prosedur evakuasi dan kontrol izin yang berlaku untuk Tidak =
mengelola pekerjaan. Penilai akan menantang kontraktor 20 N / A
mana pun yang ditemukan di lokasi untuk melakukan =0
verifikasi.
Total
Scoring: Any individual scoring 10 or above, 4-7 8-12
must be addressed immediately
0-3 4-6 7-10 8
Low Risk Medium Risk High Risk
 Section E - Testing and Maintenance Control Measures (risk management)

Question Advice Yes or No? Score Significant Findings

and other observations and notes Further
Action
Req'd
E1 Apakah semua kompartemen kebakaran internal Di mana pintu dirancang untuk membentuk penghalang 10 Ya = 0
atau pintu internal pada rute keluar api dilabeli api dan asap, mereka harus membawa pemberitahuan Tidak =
sebagai 'Pintu Api' biru & putih yang menunjukkan kondisi di mana mereka 10 N / A
harus dibiarkan. (mis. Fire Door - Keep Shut) =0

E2 Apakah penutup diri di pintu api beroperasi dengan Self close adalah perangkat yang dirancang untuk 10 Ya = 0
benar? memastikan pintu menutup dengan benar setelah Tidak =
digunakan. Beberapa pintu dipegang terbuka dan 10 N / A
dilepaskan saat aktivasi alarm kebakaran. =0
E3 Apakah pintu dan kusen api cocok untuk tujuan Apakah pintunya pas dengan kusennya? Apakah 10 Ya = 0
ketika pintu ditutup? gelasnya utuh? Apakah sikat sudah ada di sekitar pintu Tidak =
(ini untuk berhenti merokok)? Apakah ada lubang di 10 N / A
pintu? =0

E4 Pertimbangkan pembangunan lokasi yang Anda Carilah penetrasi di mana kabel melewati dinding 0 Ya = 10
nilai. Apakah ada penetrasi dan bagaimana ini kompartemen, terutama di ruang tanaman. Tidak =
dapat berkontribusi pada penyebaran api? 0N/A
=0

E5 Apakah alarm kebakaran diuji (Poin Panggilan Semua area harus diuji secara berkala 0 Ya = 0
Manual) sebagai bagian dari program terjadwal Tidak =
oleh FI? 10 N / A
=0

E6 Apakah alarm kebakaran dilayani / dikelola oleh Pihak yang kompeten harus ditunjuk untuk melakukan 0 Ya = 0
orang yang kompeten? servis sistem alarm kebakaran. Tidak =
40 N / A
=0

E7 Apakah semua alat pemadam kebakaran dan Peralatan harus diinspeksi setiap 12 bulan dan memiliki 0 Ya = 0
gulungan selang diservis dan diuji? label yang menunjukkan tanggal inspeksi. Tidak =
20 N / A
=0

E8 Apakah ekstrak asap / kipas manajemen dilayani Reservoir asap tunggal dapat disediakan untuk area 10 Ya = 0
dan dirawat sesuai desain? tersebut, atau ekstrak individu dalam unit ritel. Untuk Tidak =
mempertahankan lapisan yang jelas dalam concourse, 80 N / A
sistem harus dikenai pemeliharaan berkala. =0

E9 Apakah riser kering disediakan dan apakah ini Riser kering dan basah harus diamankan dan mencatat 20 Ya = 0
dilayani dan diuji? pemeliharaan yang tersedia. Enam tes bulanan dan Tidak =
tahunan harus dilakukan. 20 N / A
=0
E10 Apakah semua peralatan listrik (benda yang Periksa stiker pada peralatan atau kabel daya yang 0 Ya = 0
dicolokkan) telah diuji PAT atau baru-baru ini merinci tanggal pengujian. Dalam kebanyakan kasus, Tidak =
diperiksa keamanannya? pengujian harus dilakukan setiap tahun. 30 N / A
=0
E11 Apakah semua pasokan listrik Tetap telah Periksa stiker atau hubungi Life Safety Manager yang 0 Ya = 0
diperbaiki? bertanggung jawab untuk area tersebut untuk konfirmasi Tidak =
pemeliharaan. 40 N / A
=0
E12 Apakah saluran dapur dibersihkan? Rezim pembersihan harus ada untuk saluran kerja 40 Ya = 0
ekstrak Dapur Tidak =
40 N / A
=0
E13 Apakah sistem sprinkler dirawat? Catatan pemeliharaan harus disimpan di dalam kabinet 0 Ya = 0
merah Tidak =
40 N / A
=0
E14 Apakah Pencahayaan Darurat dipertahankan? Catatan pemeliharaan Pencahayaan Darurat harus 0 Ya = 0
disimpan di dalam kabinet merah Tidak =
20 N / A
=0
Total
Scoring: Any individual score of 2 must be 0-5 6-14 15-20
addressed immediately
0-2 3-6 7-10 7
Low Risk Medium Risk High Risk
 Rencana aksi
Bagian Diperlukan Tindakan Korektif Prioritas PIC
ref.

1 Pemeliharaan APAR, Smoke Detector dan Heat Detector 1 Dian

2 Pemeliharaan Jalur Evakuasi 1 Wahadi
3 Pemeliharaan Sign Safety 2 Wahadi
4 Sosialisasi Core Red 3 Tiwan
5 Simulasi 3 Tiwan
Tanggal
Selesai

Maret 2020
Maret 2020
Maret 2020
Maret 2020
Maret 2020
 Lembar 9: Tinjauan Berkala
Formulir Review Periodik Penilaian Risiko Kebakaran
Lokasi:

Tanggal Ulasan:

Orang yang Hadir:

Nama: Tanda tangan:

Tindakan
Temuan signifikan Tindakan Perbaikan PIC Menurut
Tanggal

Jalur Evakuasi Hilang dan Penggantian Jalur Evakuasi Tiwan 15 Februari

Rusak 2020
Periodic Review Signed Off (All Actions Complete)
kala
bakaran

Tanggal
Selesai
Tindakan

18 Februari
2020
 SOME HELP
How do I fill in this form?
Before you start, ensure you have read the associated methodology and then ...take a
walk around!
By walking around the area you are about to assess you will gain a better understanding
of the layout of the building and the activates in the area.

The layout is important but so too are the activities that are carried out.
Now go to the Form.
Which questions do I have to answer?
Answer all the questions in all the sections with a YES or NO or NOT APPLICABLE N/A, a
score will be generated automatically if you are using this form online.
Each question is numbered and you will find help below, remember to complete the
comments box for each question regardless of the answer. For the FRA to be suitable and
sufficient additional commentary must be provided..
"Advice" is designed to help you answer the questions more easily
What are significant findings?
Where something is out of line with the advice given, log this in the "Significant Findings"
box. If something is being done well, add this as well.
Not sure?
Ask your business unit Fire Risk Assessment Co-ordinator to help you.
Once you have completed all the questions in all four sections add up the score for
each section and divide them by the number of quedstions and write the total in the
designated box on the front page of the risk assessment form.
Now what?
In the "Referred to" box write the name of the Business Unit Fire Risk Assessment Co-
ordinator.
Follow the "procedure for assessor" as written on the front page in the large box in the
centre of the Fire Risk Assessment Form.
Local Observations

As part of your observations you should inspect the walls, ceilings and floors
(compartmentation/ fire resisting construction) which enclose the area you are
inspecting. If there are any holes in these walls, ceilings or floors and/or if there are any
doors which are missing, damaged or do not close properly, you should note these in
your significant findings and report them to the Risk Assessment Co-ordinator.

Recording
What to do when you have completed the form
If you have filled in the Fire Risk Assessment form on paper please sign at date the front
sheet to authenticate the original record copy of the form
If you have filled in this form online (electronically) please insert your full Identify Card
reference number and Hot Stamp number to authenticate the form
Once you have completed your fire risk assessment you should pass a copy of this form
(either paper or electronic depending upon how you have documented your fire risk
assessment) to the Fire Risk Assessment Co-oridnator for your area or Business Unit.

A copy of this Fire Risk Assessment should be kept on fire in the Business Unit to which it
relates
The front cover sheet and action plan should be forwarded to the Competent person
accountable for that area..

Periodic Review of this Fire Risk Assessment

The last page of this form is provided to allow the Fire Risk Assessor to carry out a
periodic review (minimum annually).
This Fire Risk Assessment should be reviewed and updated to reflect any significant
changes in the area to which it relates. Significant changes may include: seasonal or
festive decorations, change in the use of an area, change in key personnel, modification
to the internal layout, etc.
 BEBERAPA BANTUAN
Bagaimana cara mengisi formulir ini?
Sebelum Anda mulai, pastikan Anda telah membaca metodologi terkait dan kemudian ... berjalan-
jalanlah!
Dengan berjalan di sekitar area yang akan Anda nilai, Anda akan mendapatkan pemahaman yang
lebih baik tentang tata letak bangunan dan aktivitas di area tersebut.
Tata letak itu penting tetapi begitu juga aktivitas yang dilakukan.
Sekarang pergi ke Formulir.
Pertanyaan apa yang harus saya jawab?
Jawab semua pertanyaan di semua bagian dengan YA atau TIDAK atau TIDAK BERLAKU T / A, skor
akan dihasilkan secara otomatis jika Anda menggunakan formulir ini secara online.

"Nasihat" dirancang untuk membantu Anda menjawab pertanyaan dengan lebih mudah
Apa temuan penting?
Jika ada yang tidak sesuai dengan saran yang diberikan, catatlah di kotak "Temuan Penting". Jika
sesuatu dilakukan dengan baik, tambahkan ini juga.
Tidak yakin?
Mintalah Koordinator Penilaian Risiko Kebakaran unit bisnis Anda untuk membantu Anda.
Setelah Anda menyelesaikan semua pertanyaan di keempat bagian, jumlahkan skor untuk setiap
bagian dan bagi dengan jumlah pertanyaan dan tulis totalnya di kotak yang ditentukan di halaman
depan formulir penilaian risiko.
Sekarang apa?
Di kotak "Dirujuk ke" tulis nama Koordinator Penilaian Risiko Kebakaran Unit Bisnis.
Ikuti "prosedur penilai" seperti yang tertulis di halaman depan di kotak besar di tengah Formulir
Penilaian Risiko Kebakaran.
Pengamatan Lokal
Sebagai bagian dari pengamatan Anda, Anda harus memeriksa dinding, langit-langit dan lantai
(kompartemen / konstruksi tahan api) yang melingkupi area yang Anda periksa. Jika ada lubang di
dinding, langit-langit atau lantai ini dan / atau jika ada pintu yang hilang, rusak atau tidak
menutup dengan benar, Anda harus mencatatnya dalam temuan penting Anda dan melaporkannya
kepada Koordinator Penilaian Risiko.

Rekaman
Apa yang harus dilakukan setelah Anda melengkapi formulir
Jika sudah mengisi formulir Fire Risk Assessment di atas kertas harap tandatangani pada tanggal
lembar depan untuk otentifikasi salinan asli formulir tersebut.
Jika anda telah mengisi formulir ini secara online (elektronik) harap masukkan nomor referensi
lengkap KTP dan nomor Hot Stamp untuk otentifikasi formulir
Setelah Anda menyelesaikan penilaian risiko kebakaran, Anda harus memberikan salinan formulir
ini (baik kertas atau elektronik tergantung pada bagaimana Anda mendokumentasikan penilaian
risiko kebakaran Anda) ke Koordinator Penilaian Risiko Kebakaran untuk area atau Unit Bisnis
Anda.
Salinan Penilaian Risiko Kebakaran ini harus disimpan di Unit Bisnis yang terkait
Lembar sampul depan dan rencana tindakan harus diteruskan ke orang yang berkompeten yang
bertanggung jawab untuk bidang itu ..

Tinjauan Berkala dari Penilaian Risiko Kebakaran ini

Halaman terakhir formulir ini disediakan agar Penilai Risiko Kebakaran dapat melakukan tinjauan
berkala (minimal setiap tahun).
Penilaian Risiko Kebakaran ini harus ditinjau dan diperbarui untuk mencerminkan setiap perubahan
signifikan di area yang terkait. Perubahan signifikan mungkin termasuk: dekorasi musiman,
perubahan penggunaan suatu area, perubahan personel utama, modifikasi tata letak internal, dll.
General Notice
Any queries regarding this notice should be referred to your relevant Property Manager.
Date: 7th March 2008 GN 17 /08
Subject: Fire Risk Assessment / Fire Training at Heathrow Airport
It is the responsibility of all employers to ensure that relevant General Notices are brought to
the attention of their staff. However individuals remain responsible for their own actions and
those who are in any doubt should consult their supervisor or manager.
1. Introduction
1.1 This instruction relates to The Regulatory Reform (Fire Safety) Order 2005 ("the Order").
1.2 The Order introduces new fire safety rules affecting all non-domestic premises in England and Wales
and became law on 1st October 2006.
1.3 The Order makes individual companies responsible for their own fire safety and they will be expected
to carry out a fire risk assessment in relation to their premises and to train their employees in the
appropriate fire procedures as set out in 3.3. Fire safety certificates will no longer be issued by the local
fire authority.
1.4 The Order requires that fire precautions such as fire fighting equipment, fire detection and warning and
conditions relating to emergency routes and exits should be provided and maintained by a responsible
person to reasonably protect relevant persons (which means any person including a responsible
person who is, or may be legally on the premises and any person in the immediate vicinity of the
premises who is at risk from a fire on the premises).
2. Responsibilities of Individual Companies at Heathrow Airport
2.1 It is the responsibility and legal duty of anyone in control of any non-domestic premises to:-
2.1.1 provide sufficient general fire precautions - fire fighting and fire detection, emergency routes and
exits and their maintenance, including measures to reduce the effects of fire. They also include
safety measures to prevent or reduce the risk of fire arising directly from a work process (including
the storage and use of dangerous substances goods or materials) or to reduce its intensity.
Reduction of risks remains the overall objective of the Order to ensure that relevant persons are
safe from fire;
2.1.2 provide measures to reduce the risk of fire and the spread of fire on the premises;
2.1.3 provide means of escape from the premises which can be effectively and safely used; and
2.1.4 undertake a fire risk assessment of the premises in order to identify and assess how fire risks can
be minimized and the necessary precautions to safeguard all those who may be affected by a fire
on the premises. A risk assessment should be reviewed regularly by the responsible person to keep
it up to date, valid and to reflect any significant changes that may have taken place.
2.2 A fire risk assessment must:-
2.2.1 include measures taken or to be taken e.g. training and maintenance consultation and
coordination and any group of persons identified as being especially at risk;
2.2.2 train staff to ensure that they are familiar with risks and understand the concept of reducing and
managing risks;
2.2.3 ensure that the correct equipment and support is available in order to deal effectively with
incidents;
2.2.4 identify the risk from fire, who may be affected and any control measures necessary to reduce the
risk to its lowest level.
The significant findings from the fire risk assessment must be recorded and provided to any
affected relevant persons
2.3 Fire training must:
2.3.1 be provided to all employees and contract staff when they start working for you, and then on an
annual basis;
2.3.2 contain appropriate information and instruction about the general fire precautions relevant to
your workplace and local area, including:-
2.3.2.1 an overview of the facilities and general fire precautions established by your fire risk
assessment;
2.3.2.2 what to do in the event of a fire;
2.3.2.3 how to raise the alarm;
2.3.2.4 what to do if you hear an alarm;
2.3.2.5 how to contact the emergency services;
2.3.2.6 the location and if appropriate, the use of portable fire extinguishers;
2.3.2.7 the procedures for evacuating your premises including the location of escape routes and
assembly areas.
2.3.3 additional training may be necessary for employees with specific duties in the event of a fire e.g.
fire wardens.
3. Enforcement
The Order is enforced by the Local Fire Authority and failure to provide suitable general fire precautions
could lead to severe penalties which could include fines or in the most serious cases prison terms.
4. Action Required
4.1 Fire Risk Assessments must be carried out every three years or following significant changes to
your accommodation, personnel or processes and sent to Heathrow Airport Limited, Property
Department.
4.2 Fire Training must be carried out annually and confirmation must be sent to Heathrow Airport Limited,
Property Department.
5. Advice and Questions
Advice for people responsible for their premises in relation to fire risk assessment is available in the
following Communities and Local Government documents. The documents are available to download at no
cost, from the Communities and Local Government website www.communities.gov.uk/fire/firesafetylaw.
Fire safety risk assessment – Offices and shops
Fire safety risk assessment – Transport premises and facilities.
BAA Fire Risk Assessment documents can be obtained from your Life Safety Manager contact.
Any questions concerning this notice should be referred to your relevant Manager.
Issued on behalf of
the Managing Director.
Full Distribution
Queries relating to this General Notice should be directed to the contact(s) as mentioned in this Notice.
To advise any amendments, additions or deletions to the BAA Heathrow General Notice distribution list
please contact Karen Martin Tel: 020 8745 6036; Fax: 020 8745 6314; email Karen_martin@baa.com
Pemberitahuan Umum
Setiap pertanyaan tentang pemberitahuan ini harus dirujuk ke Manajer Properti Anda yang relevan.
Tanggal: 7 Maret 2008 GN 17/08
Perihal: Penilaian Risiko Kebakaran / Pelatihan Kebakaran di Bandara Heathrow
Merupakan tanggung jawab semua pemberi kerja untuk memastikan bahwa Pemberitahuan Umum yang relevan disampaikan
perhatian staf mereka. Namun individu tetap bertanggung jawab atas tindakan mereka sendiri dan
mereka yang ragu harus berkonsultasi dengan supervisor atau manajer mereka.
1. Perkenalan
1.1 Instruksi ini berkaitan dengan The Regulatory Reform Order (Fire Safety) Order 2005 ("the Order").
1.2 Perintah tersebut memperkenalkan aturan keselamatan kebakaran baru yang mempengaruhi semua bangunan non-domes
dan menjadi undang-undang pada 1 Oktober 2006.
1.3 Perintah tersebut membuat masing-masing perusahaan bertanggung jawab atas keselamatan kebakaran mereka sendiri d
untuk melakukan penilaian risiko kebakaran dalam hubungannya dengan tempat mereka dan untuk melatih karyawan mereka
prosedur kebakaran yang sesuai sebagaimana diatur dalam 3.3. Sertifikat keselamatan kebakaran tidak lagi dikeluarkan oleh p
otoritas kebakaran.
1.4 Perintah tersebut mensyaratkan tindakan pencegahan kebakaran seperti peralatan pemadam kebakaran, deteksi dan perin
kondisi yang berkaitan dengan rute dan pintu keluar darurat harus disediakan dan dipelihara oleh pihak yang bertanggung jaw
orang untuk melindungi orang yang relevan secara wajar (yang berarti setiap orang termasuk yang bertanggung jawab
orang yang berada, atau mungkin secara hukum berada di lokasi dan siapa pun di sekitar lokasi tersebut
lokasi yang berisiko mengalami kebakaran di lokasi).
2. Tanggung Jawab Perusahaan Perorangan di Bandara Heathrow
2.1 Merupakan tanggung jawab dan kewajiban hukum siapa pun yang mengendalikan tempat non-domestik untuk: -
2.1.1 menyediakan tindakan pencegahan kebakaran umum yang memadai - pemadaman kebakaran dan deteksi kebakaran, ru
pintu keluar dan pemeliharaannya, termasuk tindakan untuk mengurangi efek kebakaran. Mereka juga termasuk
langkah-langkah keselamatan untuk mencegah atau mengurangi risiko kebakaran yang timbul langsung dari suatu proses kerj
penyimpanan dan penggunaan barang atau bahan zat berbahaya) atau untuk mengurangi intensitasnya.
Pengurangan risiko tetap menjadi tujuan keseluruhan Ordo untuk memastikan bahwa orang-orang yang relevan berada
aman dari api;
2.1.2 memberikan langkah-langkah untuk mengurangi risiko kebakaran dan penyebaran api di tempat;
2.1.3 menyediakan sarana pelarian dari tempat yang dapat digunakan secara efektif dan aman; dan
2.1.4 melakukan penilaian risiko kebakaran di tempat untuk mengidentifikasi dan menilai bagaimana risiko kebakaran dapat te
diminimalkan dan tindakan pencegahan yang diperlukan untuk melindungi semua orang yang mungkin terkena dampak kebak
di tempat. Penilaian risiko harus ditinjau secara teratur oleh orang yang bertanggung jawab untuk menjaga
itu mutakhir, valid dan untuk mencerminkan setiap perubahan signifikan yang mungkin telah terjadi.
2.2 Penilaian risiko kebakaran harus: -
2.2.1 termasuk tindakan yang diambil atau akan diambil misalnya konsultasi pelatihan dan pemeliharaan dan
koordinasi dan setiap kelompok orang yang diidentifikasi berisiko;
2.2.2 melatih staf untuk memastikan bahwa mereka terbiasa dengan risiko dan memahami konsep pengurangan dan
mengelola risiko;
2.2.3 memastikan bahwa peralatan dan dukungan yang benar tersedia untuk menangani secara efektif
insiden;
2.2.4 mengidentifikasi risiko kebakaran, siapa yang mungkin terpengaruh dan tindakan pengendalian apa pun yang diperlukan
risiko ke level terendahnya.
Temuan penting dari penilaian risiko kebakaran harus dicatat dan diberikan kepada siapa pun
orang terkait yang terkena dampak
2.3 Pelatihan kebakaran harus:
2.3.1 diberikan kepada semua karyawan dan staf kontrak ketika mereka mulai bekerja untuk Anda, dan kemudian pada
dasar tahunan;
2.3.2 berisi informasi dan instruksi yang sesuai tentang tindakan pencegahan kebakaran umum yang relevan
tempat kerja dan area lokal Anda, termasuk: -
2.3.2.1 gambaran umum fasilitas dan tindakan pencegahan kebakaran umum yang ditetapkan oleh risiko kebakaran Anda
penilaian;
2.3.2.2 apa yang harus dilakukan jika terjadi kebakaran;
2.3.2.3 cara menaikkan alarm;
2.3.2.4 apa yang harus dilakukan jika Anda mendengar alarm;
2.3.2.5 bagaimana menghubungi layanan darurat;
2.3.2.6 lokasi dan jika sesuai, penggunaan alat pemadam api portabel;
2.3.2.7 prosedur untuk mengevakuasi tempat Anda termasuk lokasi rute pelarian dan
area perakitan.
2.3.3 Pelatihan tambahan mungkin diperlukan untuk karyawan dengan tugas khusus jika terjadi kebakaran misalnya
petugas pemadam kebakaran.
3. Penegakan
Perintah tersebut ditegakkan oleh Otoritas Kebakaran Lokal dan gagal memberikan tindakan pencegahan kebakaran umum ya
dapat menyebabkan hukuman berat yang dapat mencakup denda atau dalam kasus yang paling serius hukuman penjara.
4. Tindakan yang Diperlukan
4.1 Penilaian Risiko Kebakaran harus dilakukan setiap tiga tahun atau mengikuti perubahan yang signifikan
akomodasi, personel, atau proses Anda dan dikirim ke Heathrow Airport Limited, Property
Departemen.
4.2 Pelatihan Kebakaran harus dilakukan setiap tahun dan konfirmasi harus dikirim ke Heathrow Airport Limited,
Departemen Properti.
5. Saran dan Pertanyaan
Nasihat untuk orang yang bertanggung jawab atas tempat mereka terkait dengan penilaian risiko kebakaran tersedia di
berikut Komunitas dan dokumen Pemerintah Daerah. Dokumen tersedia untuk diunduh di no
biaya, dari situs Komunitas dan Pemerintah Lokal www.communities.gov.uk/fire/firesafetylaw.
Penilaian risiko keselamatan kebakaran - Kantor dan toko
Penilaian risiko keselamatan kebakaran - Tempat dan fasilitas transportasi.
Dokumen Penilaian Risiko Kebakaran BAA dapat diperoleh dari kontak Life Safety Manager Anda.
Setiap pertanyaan tentang pemberitahuan ini harus dirujuk ke Manajer terkait Anda.
Dikeluarkan atas nama
Direktur Pelaksana.
Distribusi Penuh
Pertanyaan yang berkaitan dengan Pemberitahuan Umum ini harus ditujukan ke kontak seperti yang disebutkan dalam Pembe
Untuk menyarankan setiap perubahan, penambahan atau penghapusan ke daftar distribusi Pemberitahuan Umum BAA Heath
silahkan hubungi Karen Martin Telp: 020 8745 6036; Faks: 020 8745 6314; email Karen_martin@baa.com
ang relevan disampaikan

mua bangunan non-domestik di Inggris dan Wales

bakaran mereka sendiri dan mereka akan diharapkan

melatih karyawan mereka di
dak lagi dikeluarkan oleh penduduk setempat

bakaran, deteksi dan peringatan kebakaran dan

ak yang bertanggung jawab
ertanggung jawab

mestik untuk: -
dan deteksi kebakaran, rute darurat dan
a termasuk
ung dari suatu proses kerja (termasuk

ng relevan berada

risiko kebakaran dapat terjadi

in terkena dampak kebakaran

engurangan dan

apa pun yang diperlukan untuk mengurangi

an kemudian pada

siko kebakaran Anda

karan misalnya

ahan kebakaran umum yang sesuai

us hukuman penjara.

akaran tersedia di

disebutkan dalam Pemberitahuan ini.

ahuan Umum BAA Heathrow