POA POKJA TKP

Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1

· Pengorganisasian rumah sakit Evaluasi dan Revisi Pengesahan

sesuai akreditasi IRA V Pengurus
Belum dgn
· Hospital Bylaws Pembuatan SK Hest V Organisasi
Baru

Dirut Ada, Dir

· SK pengangkatan pejabat RS Hest V lainnya Belum
Pengumpulan SK
TKP 1
· Ketentuan Penilaian kinerja Direktur
dan para pimpinan RS Pembuatan SPO IRA -
· Ketentuan penilaian kinerja RS -
KEK dan 6
· Bukt evaluasi/penilaian kinerja RS, Pembuatan Form IRA V Bulanan
Direktur dan para pimpinan di RS Manajer, Spv

Belum dgn
§ HBL RS memuat ketentuan Melakukan Evaluasi dan V Organisasi
Revisi Vini Baru
- Siapa yang
menyetujui visi dan misi
rumah sakit
- Siapa yang melakukan
review berkala

TKP 1.1
 Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1
- Siapa yang
mengumumkan visi & misi
TKP 1.1 ke publik.

§ SK Misi rumah sakit oleh pemilik

Pembuatan SK Hest - Dibuat SK Peng

§ Dokumen review berkala

Pembuatan SPO Fet - Dibuat SPO
§ SPO bagaimana publikasi visi & misi
ke publik Pembuatan SPO Fet - Dibuat SPO

· HBL memuat ketentuan :

- Siapa yang meneyetujui Belum dgn
V Organisasi
rencana tahunan Baru
Evaluasi dan Revisi Vini
- Siapa yang menyetujui
kebijakan dan prosedur

- Siapa yang menyetujui

pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitan,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.
TKP 1.2

· SK pemilik ttg renstra & RKA RKA Ada,

Pembuatan SK Hest - tnggal Buat SK
TKP 1.2
Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1

· SK pendelegasian kewenangan SK
Hest - Pendelegasian

· Hospital By Laws
Hest - SK Pengesahan
· Regulasi rumah sakit untuk Pembuatan Pedoman Membuat
operasional rumah sakit Rumah Sakit IRA & Rima - PORS

· HBL memuat ketentuan :

Evaluasi dan Revisi Vini
· Yang memberikan
persetujuan atas anggaran
modal dan operasional
TKP 1.3 rumah sakit
· Yang mengalokasikan
sumber daya

· RKA
Pengumpulan Dokumen Novia
· HBL memuat ketentuan :
· Yang menetapkan
Direktur rumah sakit
· Evaluasi kinerja Direktur
· SK penetapan direktur dan
TKP 1.4 pejabat struktural lainnya

· Dokumen penilaian kinerja Pembuatan Form IRA

TKP 1.4

Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1

· Laporan bulanan & rapat evaluasi

Pengumpulan dokumen Fet
· Kebijakan/pedoman/SPO
tentang perencanaan, monitoring,
pelaporan program peningkatan Pembuatan
SPO/Kebijakan/pedoma
mutu dan keselamatan pasien n Rima
· Laporan bulanan dan tndak
lanjutnya Pengumpulan Laporan Fet
TKP 1.5
Catatan :
HBL agar ditambah satu pasal yang
mengatur kewenangan pemilik dan
direktur RS, yang materinya diambil dari
TKP 1.1 sd 1.5

· Persyaratan jabatan dan

dokumen pendukung
Pembuatan Form Ira

· Uraian tugas Direktur

Pengumpulan Dokumen Fet
· Persyaratan jabatan dan Pengumpulan dokumen
TKP 2 dokumen pendukung dan revisi Ira
· Dokumen usulan kebijakan ke Pembuatan Kebijakan Hest
pemilik
· Hasil inspeksi dan rekomendasi dari Novia
badan audit eksternal
· Kebijakan dan prosedur monitoring
pelaksaan regulasi di RS
 Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1
· SK pengangkatan para Pengumpulan Dokumen
pimpinan RS

TKP 3 · Dokumen bukt proses

penetapan misi RS

· Bukt pelaksanaan rapat koordinasi

§ Pertemuan dengan tokoh

masyarakat untuk minta masukan
rencana yan yg dibutuhkan Mengadakan pertemuan
§ Pertemuan dengan organisasi
pelayanan kesehatan lainnya Mengadakan pertemuan

TKP 3.1 § Pertemuan dengan perorangan

atau perkumpulan-perkumpulan di
rumah sakit. Misal perkumpulan
diabet, Mengadakan pertemuan

§ Rapat dan notulen rapat koordinasi

dgn pemangku kepentngan

§ Penetapan jenis pelayanan yang

ada di rumah sakit Dokumen Revisi Hest
Pembuatan SPO Kajian
§ Kebijakan dan prosedur kajian alat/Bahan Obat Baru
untuk alat atau bahan obat baru,
Rima/Veni
TKP 3.2
§ Renstra Membuat renstra Novia
§ Profil RS dan brosur RS serta Mengumpulkan brosur
dokumen bukt & profil Fet
§ Rapat koordinasi dan laporan
bulanan Membuat SPO dan SK Hest
 Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1
Membuat kebijakan dan Veni/Rima
§ Kebijakan seleksi, perencanaan, SPO
pengadaan obat dan peralatan
habis pakai
Pengumpulan Dokumen Veni/Rima
§ Bukt dokumen pengadaan obat
dan peralatan habis pakai RS
TKP 3.2.1 koordinasi dengan Dept. Veni/Rima
Farmasi untuk
§ Daftar alat dan obat standar pengumpulan dokumen
(formularium RS)

koordinasi dengan Dept. Veni/Rima

Farmasi untuk
§ Daftar mutasi alat dan obat. pengumpulan dokumen

Pembuatan SPO
§ Kebijakan/SPO pemilihan,
penetapan dan monitoring
kontrak manajerial dan kontrak
klinis

§ Kebijakan mengakhiri kontrak Membuat kebijakan dan

SPO Hest

§ Bukt kontrak Mengumpulkan

TKP 3.3 dokumen kontrak Hest

§ Dokumen kontrak manajerial Mengumpulkan

dokumen kontrak Hest
TKP 3.3
Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1

§ Dokumen kontrak klinis Mengumpulkan

dokumen kontrak Hest
§ Bukt kontrak baru shg menjamin
kontnuitas pelayanan Membuat SPO dan SK Hest

§ Kebijakan & SPO evaluasi

kontrak klinis dan manajerial
dengan melibatkan komite mutu
Vini

TKP 3.3.1 § Dokumen kontrak dan hasil evaluasi Mengumpulkan

kontrak dokumen kontrak dan
evaluasi Hest
§ Dokumen analisis hasil evaluasi
kontrak yang melibatkan pimpinan klinis
dan manajerial
§ SK Dir yang menetapkan jenis
pelayanan apa saja yang dirujuk Membuat SK Hest Minta KE PP
§ Kredensialing pelaksana Praktk
mandiri yang menerima konsul
dari RS Vini harus dikredensial
§ Daftar dokter kerja sama Membuat daftar Vini/Hest

TKP 3.3.2 § Kontrak kerja dengan dokter

praktk mandiri

§ Dokumen kredensial Membuat dokumen

kredensial

§ Kebijakan dan prosedur monitoring

mutu pelayanan praktsi independent
Vini
TKP 3.3.2

Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1
§ Hasil monitoring
§ Program diklat mutu utk para
pimpinan RS Ira Pelathan Mutu
§ Bukt pelathan manajemen Pelathan Manajemen
mutu Ira mutu
§ Laporan pelaksanaan program
TKP 3.4 PMKP dari pimpinan medis,
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain Fet
§ Bukt dokumen penilaian kinerja
profesional (dokter, perawat &
praktsi kes lainnya) Ira
§ Ketentuan RS tentang
penerimaan staf Ira
§ Program pelathan seluruh unit Ira
TKP 3.5
§ Program retensi pegawai Ira
§ Dokumen proses perencanaan
kebutuhan pegawai Ira
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
TKP 4 (pimpinan medis, keperawatan &
lainnya) Ira/Hesty

§ Regulasi RS tentang persyaratan

jabatan (regulasi agar dimasukan
didalam pedoman
pengorganisasian di setap
instalasi pelayanan)
Ira/Hesty

TKP 5
 Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1

TKP 5 § Regulasi RS tentang uraian

jabatan jabatan (regulasi agar
dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setap
instalasi pelayanan)
Ira
§ Ijazah, sertfikasi dan dokumen
pendukung Hesty
§ Standarisasi formulir usulan
obat, bahan habis pakai, peralatan
pelayanan di setap unit/instalasi
pelayanan Fet
§ Kebijakan pelayanan di setap
unit/instalasi pelayanan Vini
TKP 5.1 § Pedoman pelayanan disetap
unit kerja/instalasi Vini
§ Pola ketenagaan di setap unit
kerja Ira

§ Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan

staf di setap pelayanan.
Ira
§ Panduan/SPO koordinasi dan
integrasi di unit pelayanan dan
antar unit kerja, misal transfer
TKP 5.1.1 pasien, operan, dll Vini
§ Rapat rutn
§ Rapat koordinasi
 Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1
§ Regulasi RS tentang standar
fasilitas Novia/Fet
§ Regulasi RS tentang standar
ketenagaan Ira
TKP 5.2
§ Regulasi standar ruangan Novia/Fet

n Regulasi dimasukkan di pedoman yan

di masing-masing instalasi/unit kerja

Dokumen persyaratan jabatan di tap

TKP 5.3 unit kerja dan kualifikasi staf nya à
regulasi agar dimasukkan ke ped
pengorganisasiani
Ira
§ Pelaksanaan orientasi di setap
unit kerja/instalasi Ira
TKP 5.4
§ Program Orientasi di setap unit
kerja/instalasi

§ Program PMKP unit kerja/instalasi

Vini
§ Laporan bulanan ttg capaian
indikator mutu Vini
TKP 5.5
§ Analisis terhadap capaian indikator
mutu Vini
§ Tindak lanjut atas hasil analisis Vini
§ Penilaian kinerja staf. Vini
§ SK Komite/Panita etka RS Fet/Novia
§ Program kerja Panita Etka RS Fet/Novia
§ Hak Pasien Fet/Novia
TKP 6
 Kondisi
STAD DOKUMEN TINDAK LANJUT PIC PELATIHAN Agust
Dokumen
M1
TKP 6
§ Kode etk RS Fet/Novia
§ Kode etk dokter, perawat & tenkes
lainnya Fet/Novia
§ Brosur informasi pelayanan RS /
Profil RS Veny/Rima
§ Dokumen Inform consent
TKP 6.1 § SK tarif RS Novia
§ SPO penagihan Novia
§ Rincian tagihan kepada pasien Novia
§ Manajemen komplain Fet
· Etka rumah sakit Hesty/Ira
· SK Panita Etk Rumah Sakit Hesty/Ira
· SK Komite Medik Hesty/Ira
§ Program kerja Panita Etk Rumah
Sakit vini
§ Program kerja Sub Komite Etk dan
TKP 6.2 Disiplin vini
§ Panduan/Pedoman dilema etk
klinis vini
§ Panduan/pedoman dilema etk
manajemen vini
§ Notulen rapat vini
§ Laporan insiden vini
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 POA ( JADWAL )
Agustus SEPT OKT
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

v TATA KELOLA RUMAH SAKIT

· Standar TKP. 1

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan

· Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan SK Struktur Organisasi SPH & Badan
mereka yang bertanggung jawab untuk Pengelola (Yayasan).
memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentfikasi dengan jabatan atau nama

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) Uraian Tugas ada di AD- ART YSP
( halaman 5-6, 2.2 Susunan dan
pengelola dimuat dalam dokumen tersebut Pembagian Tugas Pengurus)

3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana

kinerja badan pengelola dan para manajer Penilaian Kinerja Pengurus YSP.
dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan Laporan penilaian YSP minimal 1 x

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan setahun.
pengelola) pimpinan.

Ø Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Yang menetapkan Visi & Misi adalah
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit Pembina (ada di dalam HBL)
dan mengumumkannya kepada masyarakat

Ø Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
sakit

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata Visi & Misi direview atau dievaluasi
kelola, menjamin adanya review berkala terhadap secara berkala.
misi rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata Yang mengumumkan visi & misi ke
kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik. publik adalah Direktur (ada di HBL)

Ø Standar TKP 1.2.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Yang menyetujui RKA adalah Pembina
memberikan persetujuan atas kebijakan dan (Ada di Anggaran dasar YSP Th 2013,
rencana untuk menjalankan rumah sakit halaman 8)

Ø Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas rencana Ada di Anggaran Dasar.
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur operasional

2. Bila kewenangan untuk memberikan Ada di Anggaran Dasar Rumah Tangga

persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan (AD ART)
dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan Tdd
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitan, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.

Ø Standar TKP 1.3.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas anggaran belanja Pembina ada di Anggaran Dasar Rumah
dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk Tangga (AD ART)
mencapai misi rumah sakit

Ø Elemen Penilaian TKP 1.3.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata Ada di Anggaran Dasar YSP Th 2013 ,
kelola, memberikan persetujuan atas modal halaman 8 (pasal 9 Tugas dan
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit wewenang Pembina)

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

Ø Standar TKP 1.4.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Yang menetapkan SK Direktur :
menetapkan para manajer senior atau direktur Pengurus
rumah sakit Ada di HBL Pasal 12

Ø Elemen Penilaian TKP 1.4.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer Ketentuannya ada di AD ART
senior rumah sakit

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan Hasil evaluasi kinerja Direktur

paling sedikit setahun sekali

Ø Standar TKP 1.5.

Pengurus yang bertanggung jawab atas
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, tata kelola.
memberikan persetujuan atas rencana rumah
sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta Pengurus YSP memepunyai wewenang
secara teratur menerima dan menindaklanjut untuk menyetujui program, menerima
laporan tentang program mutu dan keselamatan dan memberikan feedback pada laporan
pasien. PMKP (ada di HBL)

Ø Elemen Penilaian TKP 1.5.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata Pengurus YSP memepunyai wewenang
kelola, memberikan persetujuan atas rencana untuk menyetujui program, menerima
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. dan memberikan feedback pada laporan
(lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) PMKP (ada di HBL)

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjut laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2)

v KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

· Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung
jawab untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

· Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior
sesuai dengan persyaratan di dalam uraian UU no 44 tahun 2009 tentang RS.
jabatan.

2. Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk Pasal 13 HBL
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
jabatan.

3. Manajer senior atau direktur

merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada Pasal 13 HBl
badan pengelola

4. Manajer senior atau direktur menjamin

kepatuhan terhadap kebijakan yang telah Pasal 13 HBL
disetujui

5. Manajer senior atau Direktur menjamin

kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan PASAl 13 HBL
2)

6. Manajer senior atau Direktur

menanggapi/merespon setap laporan dari
lembaga pengawas dan regulator

· Stándar TKP.3

Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara

kolektf bertanggung jawab untuk menentukan
misi rumah sakit dan membuat rencana dan
kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi
tersebut.

· Elemen Penilaian TKP.3

1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan Ada SK Pejabat, Manajer

secara formal atau informal

2. Para pimpinan secara kolektf bertanggung Uraian Tugas Manajer

jawab untuk menentukan misi rumah sakit

3. Para pimpinan secara kolektf bertanggung

jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai Uraian Tugas Manajer
kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk
menjalankan misi

Uraian Tugas Manajer

4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi Membantu menyusun menetapkan visi
rumah sakit dan menjamin kebijakan dan misi RS.
prosedur dipatuhi.

Ø Standar TKP. 3.1.

Dalam menyusun Renstra melibatkan :

tk masyarakat berupa angket,dll
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Dalam menyusun Renstra melibatkan :
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain tk masyarakat berupa angket,dll
merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.

Ø Elemen Penilaian TKP. 3.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh

masyarakat untuk mengembangkan dan Pimpinan RS Mendapat masukan dari
memperbaiki rencana stratejik dan operasional pihak luar
guna menampung kebutuhan masyarakat

2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)

3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari

individu atau kelompok pemangku kepentingan Individu/ pemangku kepentngan,
dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana dibuktkan dgn dokumen ex undangan
stratejik dan operasional

4. Rumah sakit berpartsipasi dalam pendidikan

masyarakat tentang promosi kesehatan dan Program dan kegiatan PKRS
pencegahan penyakit

Ø Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identfikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu Dokumen renstra, dokumen kerja,
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani program tahunan.
rumah sakit.

Ø Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan RKA
asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus
konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga Dokumen RKA, wawancara dengan staf
APK.1, EP.2)

3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan Ada di dokumen RKA

pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit

4. Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum Tdd (disebutkan dalam kebijakan bahwa
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, SPH tdak melakukan program uji coba
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dalam sediaan farmasi)
dianggap masih dalam tahap uji coba.

Ø Standar TKP. 3.2.1.

Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat
digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi
profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.

ü Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang Terkait kebijakan dan SPO Pengadaan
berwewenang untuk menentukan, peralatan dan dan perbekalan farmasi.
perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan
yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)

2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat Terkait MPO (perencanan & diperoleh
(lihat juga MPO.2.2, EP 2) perbekalan)
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat
(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, Terkait MPO (Penggunaannya)
EP 1)

Ø Standar TKP.3.3.
Terkait Pelayanan Medis, ex PKS dengan
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak Lab / Obat
kerja pelayanan klinis dan manajemen Terkait dengan Pemeliharaan air
(Manajerial)

Ø Elemen Penilaian TKP.3.3.

1. Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP Ada di AD ART.
6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis

dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan Dokumen MOU (Klinis dan manajerial)
melalui perjanjian kontrak

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)

4. Pimpinan klinis berpartsipasi dalam seleksi Terkait dengan manajer (Manajer medis
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas dilibatkan dalam kontrak klinis
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, dibuktkan dengan notulen rapat)
EP 5)

5. Pimpinan manajemen berpartsipasi dalam Terkait dengan manajer (Manajer non

seleksi dari manajemen kontrak dan bertanggung medis dilibatkan dalam kontrak non
jawab atas kontrak manajemen klinis dibuktkan dengan notulen rapat)
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, Dalam setap Mou dibuatkan jangka
rumah sakit menjaga kontnuitas pelayanan waktu dan back up alat terhadap alat /
pasien. bahan yang habis

ü Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan

sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.

ü Elemen Penilaian TKP.3.3.1.

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program Dimunculkan dalam program PMKP.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait Dalam mengevaluasi kontrak, pimpinan

berpartsipasi dalam program peningkatan mutu klinis diajak untuk mengevaluasi.
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan Dibuktkan dengan notulen rapat dan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat daftar hadir.
juga AP.5.8, EP 5)

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tdak Apabila Pihak ketga tdak memenuhi
memenuhi harapan mutu dan keselamatan, harapan, dapat dilakukan teguran.
diambil tndakan. Berupa surat teguran

ü Standar TKP 3.3.2.

Para praktsi independen yang bukan pegawai

rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar
untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien
rumah sakit

ü Elemen Penilaian 3.3.2.

Praktsi yang bekerja di luar RS

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan

yang akan diberikan oleh praktsi independen
diluar rumah sakit
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan Sepert kerjasama dgn pihak Labor
yang akan diberikan oleh praktsi independen diluar RS, harus diminta kewenangan
diluar rumah sakit klinisnya. (menetapkan kebijakan
pelayanan idenpenden diluar)
diluar rumah sakit, termasuk telemedicine,
teleradiologi dan interpretasi dari diagnostk lain, Praktsi yang bekerja di luar RS
sepert EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi Praktsi yang bekerja di dalam RS
3. Praktsi independen yang memberikan
pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi Mis. Adanya dokter penggant hrs
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis dikredensial (walaupun praktek sehari di
yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang SPH) dilaksanakan oleh komite medis
dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 SPH
Praktsi yang bekerja di dalam RS
4. Mutu pelayanan oleh praktsi independen di
luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari Evaluasi praktsi independen (evaluasi
program peningkatan mutu rumah sakit. staf medis independen)

Ø Standar TKP.3.4.

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan Direksi dan Manajer medis harus
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam mengikut PMKP
konsep peningkatan mutu

Ø Elemen Penilaian TKP.3.4.

1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah Program PMKP harus ada disetap unit
terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan kerja(medis dan non medis)
mutu

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

lainnya berpartsipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
4)

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian Indikator kenerja individu terkait
dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, perawat,nonmutu(KPS
evaluasi 11 dokter,
medis),minta dokumen ke
KPS.14, dan KPS.17) KPS

Ø
Ø Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya
program yang seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf

Ø Elemen Penilaian TKP.3.5.

1. Ada proses terencana untuk melakukan Program Kebutuhan Tenaga ada di RKA
rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);

Program kesejahteraan Karyawan (gaji,

2. Ada proses terencana untuk retensi staf; seragam, pengikutan BPJS)ada di RKA

3. Ada proses terencana untuk pengembangan Program diklat SPH dalam RKA
diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat (merekap seluruh training program
juga KPS.8); Pelathan Akreditasi ex PPI,PMKP)

4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama Rencana diklat diusulkan oleh mis
dan melibatkan semua departemen dan PPI,PMKP
pelayanan di rumah sakit Proses ditujukan dalam SPO

· Standar TKP.4

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektf
untuk mendukung tanggung jawab dan
kewenangan mereka.

· Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yang efektf yang Struktur Organsasi dibawah direktur ada
digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan komite medis, komite etk,komite
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan keperawatan dan Tim2 pendukung spt
tanggung jawab dan kewenangan mereka Tim PMKP

2. Struktur sesuai dengan besaran dan

kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya Struktur Organisasi ada unit2
mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya
mendukung perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan

5. Struktur organisasi dan tata laksananya Dalam struktur Panita Etk yang
mendukung pengawasan atas berbagai isu etka dibawah direktur
profesi

6. Struktur organisasi dan tata laksananya Dalam struktur ada Tim dan panita spt
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan PMKP, dll
klinik

v PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN

PELAYANAN

· Standar TKP.5. Harus membuat Pedoman

Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur
tap departemen / unit atau pelayanan di rumah
sakit
· Elemen Penilaian TKP.5.
Membuat Pedoman Layanan disetap
1. Setap departemen/unit atau pelayanan di unit
rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelathan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) Kualifikasi jabatan

2. Bila lebih dari satu orang memberikan Ex.PMKP ada ketua dan wakil maka
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- harus ada uraian tugas yang jelas.
masing dijabarkan secara tertulis. Dokumen di Pedoman Pengorganisasian

Ø Standar TKP.5.1.

Pimpinan dari setap departemen klinis melakukan

identfikasi secara tertulis tentang pelayanan yang
diberikan oleh departemennya.

Ø Elemen Penilaian TKP.5.1.

1. Pimpinan departemen atau pelayanan Terkait Perencanaan Program memiliki

memilih dan menggunakan format dan isi yang Panduan RKA Penyusunan
format dan Pedoman sesuai
Dokumen
seragam untuk dokumen perencanaan Akreditasi ada dalam tata naskah

2. Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang Membuat SPO pelayanan unit (minta
direncanakan yang diberikan oleh setap diunit masing2)
departemen atau pelayanan

3. Kebijakan dan prosedur dari setap

departemen atau pelayanan mengarahkan
pemberian pelayanan yang ditetapkan

4. Kebijakan dan prosedur dari setap

departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang SPO Asessment dan memenuhi
kebutuhan pasien
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.

Ø Standar TKP.5.1.1.

Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam departemen atau pelayanan, maupun
dengan departemen dan pelayanan lain.

Ø Elemen Penilaian TKP.5.1.1.

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di Kebijakan dalam 1 departemen mis
setap departemen atau pelayanan KSPo pergantan Shift
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan Kebijakan antar department ex SPO
dengan departemen dan pelayanan lain. Transfer pasien (minta di APK)

Ø Standar TKP.5.2.

Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan,

staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh
departemen atau pelayanan

Ø Elemen Penilaian TKP.5.2.

1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang Standar Ruangan(berupa Pedoman

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan layanan Unit)

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan Standar Rawatan, ada Pedoman layanan
Unit
pelayanan

3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan Standar Ketenagaan , ada dalam

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk pedoman Layanan Unit
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya

khusus lainnya yang dibutuhkan untuk Idem
memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk Idem
menjawab kekurangan sumber daya.

Ø Standar TKP.5.3.

Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk

menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Ø Elemen Penilaian TKP.5.3.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan, Kriteria Staf Kerja,ada di Pedoman
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan Layanan Unit
staf profesional di departemen

2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada Implementasi dari kriteria EP.1 , mis
waktu melakukan seleksi staf atau Perawat di IGD harus ada sertfikat
merekomendasikan staf profesional PPGD

Ø Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelathan
bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung
jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.
Ø Elemen Penilaian TKP.5.4.
Adanya Program orientasi khusus,
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi mis.Orientasi Perawat IGD,tugas di unit
staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat terkait
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Bukt Implementasi, bukit orientasi
diunit kerja
2. Semua staf di departemen telah selesai
menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

Ø Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen

atau pelayanan dan kinerja stafnya.

Ø Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan yang
diberikan dalam departemen atau pelayanan Pengaturan Indikator Mutu di unit
termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Kinerja ( minta di PMKP)
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan
tersebut

2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan Penilaian kinerja staf( minta di KPS)
tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan

3. Pimpinan melaksanakan program Program PMKP di unit kerja

pengendalian mutu apabila dibutuhkan

4. Pimpinan departemen atau pelayanan

diberikan data dan informasi yang dibutuhkan Feedback data kinerja unit ( mis. Data di
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan RM terkait Kunjungan Kamar operasi)
pelayanan

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di Proses laporan mutu unit dari unit kerja
departemen dan di pelayanan dilaporkan secara ke PMKP , dimana laporan PMKP
berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di dilaporkan ke direksi
rumah sakit.

v ETIKA ORGANISASI

· Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk
manajemen ets yang menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, ets, dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka.

Elemen Penilaian TKP. 6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-

Hak dan pasien sesuai dengan UU no 44
norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan tentang RS (minta di HPK)
hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)

2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk Ada strukutur organisasi dibawah

direktur , panita/TIM etk RS dan
mengelola etika rumah sakit membuat Panduan Etk RS

3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam mengembangkan Ada referensi dari panduan Etk RS
kerangka kerja kode etik rumah sakit

Ø Standar TKP.6.1.

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen ets

tersebut meliput pemasaran, admisi
/penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
bisnis maupun profesional yang bukan
kepentngan pasien.

Ø Elemen Penilaian TKP. 6.1.

1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan Harapan dimana pasien tahu bahwa RS
dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan ini milik , berupa dokumen Website,
AP.6.1. EP 2) Banner,
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur Berupa General Consent (minta di HPK)
pelayanan bagi pasien

3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

penerimaan, transfer dan pemulangan pasien Berupa Kebijakan dan prosedur (minta
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, di APK)
EP 1-4)

4. Rumah sakit secara telit membuat penagihan SPO Penagihan ( minta di AKS)
atas pelayanannya

5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi

dan menyelesaikan konflik apabila insentf Membuat Manjemen Komplain
finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien
Ø Standar TKP. 6.2.

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen ets

mendukung pengambilan keputusan secara ets di
dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

Ø Elemen Penilaian TKP. 6.2.

1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Prosedur dilemaets pasien ,mis.
ets mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema ets dalam SPOPasien Pulang Paksa, SPO Pasien
Menolak dirujuk, SPO menolak tndakan
asuhan pasien

2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

ets mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan Mis, SPO Pasien Tunggakan Pembayaran
pada dilema ets dalam pelayanan nonklinis

3. Dukungan ini siap tersedia Formulir/Form pendukung EP 1 dan 2

4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi

pelaporan yang aman bagi masalah ets dan Pelaporan pada EP 1 dan EP2
hukum / legal
STATUS DOKUMEN
TINDAK LANJUT PIC

Ada

Ada

belum ada

Belum Ada

revisi HBL Hal 17

Revisi HBL hal 18

Revisi HBL hal 17

Ada , Anggaran Dasar YSP Th 2013,

Halaman 8

Ada , Anggaran Dasar YSP Th 2013,

Halaman 8

Ada, ART YSP halaman 4

Kebijakan dan Prosedur Tata Kelola
belum ada

tdd

Ada di Anggaran Dasar YSP Th 2013 ,

halaman 8 (pasal 9 Tugas dan
wewenang Pembina)

Ada di HBL hal 17 (pasal 13, fungsi

direktur)
ada di HBL halaman 15 Pasal 12

belum ada

belum ada

ada di HBL pasal 13, fungsi direktur

point c)

ada di HBL pasal 13, fungsi direktur

point c)
Pasal 13 HBL

Pasal 13 HBl

Pasal 13 HBL

PASAl 13 HBL

SDM utk membuat di uraian Tugas

Manajer
oke
Belum ada
 POA ( JADWAL )
PELATIHAN Agustus SEPT
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3
ADWAL )
EPT OKT
M4 M1 M2 M3 M4
PELATIHAN YANG DIBUTUHKAN DI POKJA TKP

STAD DOKUMEN STATUS DOKUMEN SARANA PELATIHAN

§ Program diklat mutu utk para belum ada
pimpinan RS Pelathan Mutu
§ Bukt pelathan manajemen belum ada
mutu
§ Laporan pelaksanaan program
TKP 3.4 PMKP dari pimpinan medis, belum ada
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain

§ Bukt dokumen penilaian kinerja

profesional (dokter, perawat & belum ada
praktsi kes lainnya)

Padang, 23 Mei 2016

Misratin
PIC Pokja TKP
HAL LAIN YANG DI BUTUHKAN