TATA NASKAH RUMAH SAKIT

UUD CAHYONO, SH, MARS

Sekretaris Divisi Hukum dan Etik LARSI
 UUD CAHYONO
Bandung, 4 Desember 1979

S1 Hukum
S2 Administrasi Rumah Sakit

Analis Hukum Ahli Muda, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Subkoordinator Hukum dan Organisasi
Anggota Komite Etik dan Hukum

Organisasi:
1. Sekretaris Kompartemen Hukum, Advokasi, Mediasi, dan Organisasi, PP PERSI;
2. Ketua Kompartemen Hukum, Advokasi, dan Mediasi, Pengurus Wilayah PERSI Jakarta;
3. Anggota Divisi Kajian dan Peraturan Perundang-undangan, Pengurus Pusat PHPI;
4. Sekretaris Divisi Etik dan Hukum, LARSI.

Alamat:
Vila Nusa Indah 5, Blok SE 6 No. 23, RT 004/029, Desa Ciangsana, Kec. Gunung Putri
Kabupaten Bogor, 16968

HP/WA : 0817 175 421

Email : u.cahyo79@gmail.com
 KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITASI Membangun Sistem

• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan

menganggap akreditasi sebagai beban

• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi

secara lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
 BUKAN REGULATOR
Tidak berwenang
mengatur rumah sakit

LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap

peraturan perundang-undangan yang berlaku

Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai

lembaga akreditasi independen yang ditetapkan
Pemerintah

PATUH
MEMOTRET
KEPATUHAN
 Survei Akreditasi
TELAAH
DOKUMEN

Dokumen Bukti
Dokumen Kebijakan RS
Implementasi

Formatnya baku/ Variatif bentuknya, walau tetap ada

terstandar komponen pokoknya serta ketentuan
yang mengaturnya (mis: rekam medis,
Sangat terikat clinical pathway, daftar hadir, notulen
tata naskah rapat, laporan, foto, dsb.)
NASKAH DINAS RUMAH SAKIT
 ACUA
N

Mengatur naskah dinas Mengatur Naskah Dinas

secara umum di Lingkungan
Kementrian Kesehatan

digunakan sbg acuan dengan penyesuaian yang

diperlukan
Cara menyusun peraturan/regulasi
mengacu pada
 ARAHAN

KORESPONDENSI

N.D. KHUSUS
NASKAH DINAS
LAPORAN

TELAAH STAF

SERTIFIKAT
 PERATURAN

INSTRUKSI
PENGATURAN
SOP

SURAT EDARAH
ARAHAN
PENETAPAN KEPUTUSAN

SURAT PERINTAH
PENUGASAN
NASKAH DINAS SURAT TUGAS

NOTA DINAS
INTERNAL
DISPOSISI
KORESPONDENSI
SURAT DINAS
EKSTERNAL
UNDANGAN
 PERJANJIAN

SURAT KUASA

BERITA ACARA
KHUSUS
SURAT
KETERANGAN

SURAT
LAPORAN PENGANTAR
NASKAH DINAS PENGUMUMAN

TELAAH STAF

SERTIFIKAT
 KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT
PERATURAN

INSTRUKSI
PENGATURAN
NASKAH DINAS ARAHAN SOP
PENETAPAN
SURAT EDARAH

1. RS menetapkan format yang baku dan seragam;

2. Bentuknya menyesuaikan ke“UMUM”an sesuai aturan yang ada;
3. Pengaturan tentang Penomeran dsb, agar ada tertib administrasi
KEBIJAKAN RUMAH SAKIT
Peraturan
UU Perundangan
Perpres (Negara/Pusat/Daerah)
Per Men dst

Rumah Sakit
Pelengkap lain
Peraturan Direktur SPO
(Keputusan, Edaran, dll)

Naskah Pengaturan/Regulasi
 Negera (UU)/ Peraturan
Peraturan Perundang - Pemerintah Pusat &
Undangan Daerah

Peraturan Direktur RS (dapat

disertai lampiran berupa
pedoman, dsb)

Dokumen
Regulasi RS
SPO dalam mendukung
implementasi bisa dibuat bisa
juga tidak (tidak semua harus
dibuat SPO)
 KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT

Peraturan Keputusan

Untuk Pengaturan Untuk Penetapan

(Regelling) (Beschikking)
PERATURAN VS KEPUTUSAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR
Sifatnya mengatur
Bersifat general/umum
Berlaku terus menerus
Contoh dipakai pada saat
mengeluarkan peraturan baru,
pedoman, panduan
KEPUTUSAN DIREKTUR
Sifatnya administratif
Bersifat individual
Memiliki batas waktu
Contoh dipakai pada saat
pengangkatan, pembentukan
tim, penetapan struktur
organisasi, kenaikan pangkat,
rotasi dan mutasi karyawan
Contoh Menetapkan aturan tentang PMKP
Kegunaan
Menetapkan aturan tentang jam kunjung
Peraturan
Menetapkan aturan tentang keamanan lingkungan RS
Direktur
Mengatur organisasi dan tata kelola unit di RS

Mengatur pelayanan yang ada di RS

dsb
Contoh Mengangkat pejabat RS
Keputusan
Direktur
Merotasi pegawai

Mengangkat keanggotaan komite dan tim

Memberhentikan pegawai

Dan keputusan administratif lainnya

 ANATOMI PERATURAN/KEPUTUSAN
Filosofis,
Menimbang
Sosiologis, Yuridis
Konsiderans

Mengingat

Peraturan Direktur Pasal-pasal

berupa
KEPUTUSAN/ Diktum/ Batang Memutuskan,
PERATURAN Tubuh Menetapkan
Keputusan Diktum Kesatu,,
DIREKTUR Direktur Kedua dst
Penutup
(Keberlakuan)

Lampiran (Jika
Ada)
Judul
Judul: Peraturan Direktur/
Keputusan Direktur

Konsiderans
Menimbang: Latar belakang/alasan
dikeluarkannya ketetapan

Mengingat: Regulasi yang dijadikan

acuan dalam penetapan

Batang Tubuh
Muatan Pengaturan:
Dalam Urutan berupa Bab, Bagian,
Paragraf, Pasal, Ayat, poin, dst.
 PERATURAN DIREKTUR
Pasal-pasal tanpa Contoh Per Dir
Hal Simpel
lampiran tentang Jam Kunjung

Batang Tubuh
Seluruhnya
Peraturan Direktur
dituangkan dalam
sejumlah pasal-pasal
Hal Kompleks
Bisa ditambah
Contoh Per Dir
penjelasan berupa
tentang PMKP/PPI
lampiran

Tidak ada ketentuan khusus rumah sakit harus membuat lampiran pada peraturan direktur
Seluruh isi diktum merupakan hak prerogatif dari RS untuk menyusunnya dalam bentuk seperti apa (hanya
pasal, atau pasal disertai lampiran)
 RS bebas memilih untuk mengatur komposisi pengaturan, apakah
seluruhnya dituangkan dalam pasal (batang tubuh), atau pasal dengan
lampiran

pasal
Sejumlah

pasal
kebijakan yang
harus diatur,
ditetapkan

pasal

Lampiran
dan
dituangkan

Lampiran
dalam
peraturan
direktur

Sebagian Sebagian kecil

Seluruhnya
dituangkan dituangkan
dituangkan
dalam pasal, dalam pasal,
dalam bentuk
sebagian dalam sebagian besar
pasal-pasal
lampiran dalam lampiran
 Tulisan/Narasi

Lampiran Peraturan Gambar

Direktur
Narasi penjelasan/
Sering disebut/
diberi judul Isi bisa berupa
Alur/ diagram/
Petunjuk Teknis bagan
Pedoman/Panduan

Runtutan proses
Bagan/Alur
kerja

Bentuk Lampiran
Gambar/Foto dsb
Peraturan Direktur

Struktur organisasi
Jumlah Lampiran tidak dibatasi
Bisa hanya 1 lampiran
Bisa juga terdapat lampiran 1, lampiran 2, lampiran 3, Formulir
1, Formulir 2, dst sesuai kebutuhan
Dan lain sebagainya
 Tidak ada naskah RS
berbentuk pedoman/panduan

Semua bentuk tulisan yang sifatnya memandu pelaksanaan sesuatu

dituangkan dalam bentuk naskah yang disebut dengan naskah
regulasi/naskah pengaturan

Naskah pengaturan, bentuknya yaitu

• Peraturan
• Edaran
• Instruksi (jarang digunakan di RS)
• SPO
 Bentuk naskahnya Peraturan Direktur
Fungsinya pengaturan
Judulnya Per Dir tentang Pedoman PMKP
Peraturan Direktur RS ABC Punya lampiran, berjudul Pedoman PMKP
No: 123 Mem
Tentang Pedoman PMKP iliki
lam
pira
n be
rupa
Pasal 1 pedo
Pasal 2 man
Pasal 3
dst Lampiran Peraturan Direktur RS ABC
No 123
Tanggal :

Pedoman PMKP
Bab 1
Bab 2
Bab 3
dst
KOP SURAT RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ....

RUMAH SAKIT ....

Rumah Sakit ....

RUMAH SAKIT ....
 KOP RUMAH SAKIT
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ABCDE MEDIKA
Nomor naskah

RUMAH SAKIT ABCDE MEDIKA

 Representasi Pemilik

Nama RS
Nama RS

Nama RS
Nama RS
 dan

dan
 Jumlah pasal dalam
tidak dibatasi/
ditentukan
Melainkan sesuai
kebutuhan

Peraturan Direktur tidak memiliki batas waktu

masa berlaku, sepanjang tidak ada pencabutan
melalui peraturan direktur lain, maka akan tetap
berlaku
Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan RS
Dalam kalimat penutup tidak perlu ada kata-kata
“jika didapatkan kekeliruan akan diperbaiki”
Sebab revisi atas peraturan direktur hanya bisa
dilakukan dengan cara menerbitkan Kebijakan yang
baru
Contoh peraturan direktur
disertai lampiran berupa
pedoman
 Ada pasal yg menyatakan bahwa lampiran yang
berjudul pedoman, merupakan kesatuan
dengan peraturan direktur dan dijadikan acuan

Inilah yang dimaksud dengan “pemberlakuan”

Nama dan tanda tangan direktur/

pimpinan RS
Diktum keputusan direktur

Tanpa Lampiran
Diktum Kesatu,
KEPUTUSAN
Kedua, Ketiga, dst
DIREKTUR
sesuai kebutuhan
Dengan Lampiran
 RUMAH SAKIT UMUM SENANTIASA SEHAT DAN SEJAHTERA
NOMOR: 007/KEP-DIR/RSSS/III/2018

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SENANTIASA SEHAT DAN

SEJAHTERA
 Keputusan Direktur memiliki
masa berlaku yg harus
dituangkan dalam Diktum

Nama dan tanda tangan direktur/

pimpinan RS
 Berisi nama
nama

Berisi nama-nama

Nama dan tanda tangan direktur/

pimpinan RS
Diperhatikan, ketika menugaskan seseorang
menggunakan Keputusan Direktur,
hendaknya dilengkapi uraian jabatan orang
tersebut di dalam Lampiran

Uraian jabatan bersumber dari peraturan

direktur RS tentang pedoman
pengorganisasian unit/komite/tim tersebut

Nama dan tanda tangan direktur/

pimpinan RS
 Tata Naskah Seragam,
Tepat dan Tidak Salah
Kaprah

Era Baru Akreditasi

Tidak Mudah RS Berhak
Menyalahkan RS Karena mengembangkan judul
tidak Sama Persis Seperti dan konten regulasi sesuai
yg Dikehendaki Surveior kondisi masing-masing
Terima Kasih
WA/Call : 0817175421
mail : u.cahyo79@gmail.
com
CONTOH CONTOH PENERAPAN
NASKAH PARADIGMA LAMA,
DAN KESALAHANNYA
 PARADIGMA AKREDITASI LAMA
• Ada naskah yang disebut “kebijakan”
• Poin kebijakan dituangkan dalam lampiran SK
• Kebijakan memiliki anak berupa Pedoman/
Panduan
• Pedoman/Panduan perlu pemberlakuan/
perlu di SK-kan
• Kebijakan dan Pedoman adalah 2 hal yang
berbeda
• SPO harus ada SK Pemberlakuan
PARADIGMA AKREDITASI BARU
• Seluruh Kebijakan RS bersifat mengatur
dipandang sebagai Regulasi
• Pedoman dan Panduan, merupakan kebijakan
RS yang dapat menjadi lampiran dari sebuah
produk Pengaturan/Penetapan
• SPO merupakan salah satu jenis Kebijakan
tersendiri yang tidak ditetapkan dalam “SK”
untuk pemberlakuannya
 Kesalahan:

Dulu harus ada kata-kata SK, atau Surat Keputusan,

kalau tidak ada RS salah

NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011 Harus ada kata “Kebijakan”, sehingga semua

ketetapan judulnya pasti “kebijakan”, jika tidak ada,
maka dianggap bukan kebijakan
Kesalahan:

Diktum pengaturan ditulis

dalam bentuk “kesatu – kedua,
dst), mestinya berupa pasal-
pasal

Tidak konsisten menggunakan

kata Pertama – Kedua
(mestinya kesatu kedua, dst)
 NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan:

Isi kebijakan wajib dituliskan dengan judul “kebijakan”

 SK DIREKTUR RUMAH SAKIT ABC
NOMOR: 123/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan:

Panduan/Pedoman, jaman dahulu harus

ada SK Pemberlakuannya

Harus ada kata-kata SK Permberlakuan

Kesalahan:

Bahkan dahulu, RS diminta

membuat SK Pemberlakuan

Pemberlakuannya
Harus ada SK
untuk setiap perundang-
undangan yang berlaku

Semestinya:
Peraturan perundang-
undangan wajib dipatuhi oleh
RS, dan dipandu
pelaksanaannya di RS melalui
regulasi di lingkup internal SK Direktur RS ABC
rumah sakit Tentang
Pemberlakuan Permenkes nomor 44 tahun 2018 tentang
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit di
Lingkungan Rumah Sakit ABC
 SELAMA SEHARUSNY
INI A
Kebijakan PMKP dituangkan seluruhnya
dalam Peraturan Direktur tentang
RS harus punya naskah yg berjudul kebijakan
Pedoman PMKP

Tidak perlu lagi ada SK Kebijakan

Kebijakan harus dijelaskan dalam pedoman
Umum PMKP dan SK Pemberlakuan
Pedoman PMKP
Pedoman harus memiliki panduan
Beberapa kegiatan dalam Pedoman,
mungkin perlu dijelaskan dalam SPO yg
berupa dokumen terpisah dari Perdir,
Panduan harus disertai SPO
namun tidak semua hal harus di SPO-
kan