Anda di halaman 1dari 3

…………………

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/5

UPT
Dedeh Muhtiarah
PUSKESMAS
NIP. 196901081988032003
TUNJUNG TEJA

(Definisi judul SOP)


1. Pengertian
Prosedur ………
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …….
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja No : …..
3. Kebijakan
Tentang …..
Pedoman ……..

4. Referensi

1.
5. Langkah –
2.
langkah Prosedur
3.
6. Unit Terkait Semua Unit Terkait ( Ruang KB,KIA,LAB,GIZI,FARMASI)

= Permulaan /akhir kegiatan

= Proses

= alir

= Keputusan
7. Diagram Alir
= Penghubung

= Arsip

= Dokumentasi
8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Dokumen
terkait

10. Rekaman Tanggal


historis No Yang diubah Isi Perubahan dilakukan
perubahan perubahan
1
2
DAFTAR TILIK

UPT
PUSKESMAS
TUNJUNG TEJA
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 ………………………………………………………………………….

2 ………………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………………….

4 ………………………………………………………………………….

5 ………………………………………………………………………….

CR : …………………………%.
Tunjung Teja,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Anda mungkin juga menyukai