JUDUL

No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/?
UPT
dr. Hj. Any Ernawati
PUSKESMAS
NIP. 196802212002122004
CIPADU
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir
(Jika
Dibutuhkan)
7. Unit Terkait

8. Dokumen
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1. ? ? ?
2. ? ? ?
3. ? ? ?

1/3
 DAFTAR TILIK
SOP JUDUL
Evaluasi
No. Aspek yang Dikerjakan
Ya Tidak
Apakah
1
Apakah
2
Apakah
3
Apakah
4
Apakah
5
Skor Nilai :
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

Tangerang, .............................
Pelaksana/Auditor

(................................)

2/3