Judul SOP ( Nama Kegiatan )

No.Dokumen No.Revisi Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
………………………… ............ ...../......
Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Telp. (0567) 21052,
Fax (0567) 22855, Putussibau 78711

Ditetapkan Oleh:
Tanggal Terbit
Standar Prosedur Oprasional Direktur,
............................................... ..................................
(sama dengan nama kegiatan / judul
SOP) dr. H. Harisson, M. Kes
NIP. 19660808 199803 1 007

Penjelasan tentang istilah atau definisi kegiatan

PENGERTIAN

TUJUAN Tujuan spesifik dari pelaksanaan SOP

Berisi kebijakan yang menjadi garis besar dan dasar bagi SOP,
tidak perlu menulis undanh-undang atau Nomor SK cukup isinya
KEBIJAKAN saja.

Uraian tentang langkah-langkah kegiatan (Siapa, Apa, Dimana,

PROSEDUR Kapan dan Bagaimana kegiatan dilaksanakan)

Unit-unit terkait dalam hubungan kerja.

UNIT TERKAIT

Judul SOP : Diisi Judul SOP

No. Dokumen : 445/ ……. / AKDR-AM/2010 ;
Penomoran ada di sekertaris Pokja
No. Revisi : Jika pernah membuat SOP yang sama maka di isi revisi 1 jika
tidak pernah diberi tanda ( - )
Halaman : 1 / 2 artinya Halaman ke.....dari ........
Standar Prosedur Operasional : Diisi sama dengan judul SOP