PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI LABORATORIUM KESEHATAN

Direktorat Mutu dan Akreditasi Laboratorium

Kesehatan 2019
 DOKUMEN:
semua tulisan yang disiapkan oleh organisasi ,
berisi informasi dalam rangka pengelolaan
organisasi tsb

1.dokumen internal
ditulis oleh organisasi sendiri.
• Contoh : Kebijakan,
Pedoman, SPO, Kerangka
Acuan Kegiatan, Rencana
Kerja,Lap. Pelaksanaan
Kegiatan, dokumen lain
yang disusun berdasarkan
peraturan eksternal yang
berlaku

dokumen eksternal :
dokumen yang dibuat diluar
organisasi dan dijadikan
HIERARKI DOKUMEN
acuan Contoh : UU, PP,
Permen
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)
 an RB no.
p
Permen 2012: 1. Kemudahan
hun
35 ta dan kejelasan
Standar Operasional Prosedur adalah 2.Efisiensi dan efektivitas
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses 3. Keselarasan
penyelenggaraan aktivitas organisasi, 4. Keterukuran
bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan 5.Dinamis
6. Kepatuhan thdp hukum
1. Konsisten
7.Kepastian Hukum
SOP 8.Berorientasi pd
2. Komitmen
Pengguna Pelayanan
3. Perbaikan Berkelanjutan
1. SOP MAKRO: SOP yang merupakan integrasi
dari beberapa SOP (SOP mikro) yg membentuk 4.Seluruh unsur
serangkaian kegiatan dalam SOP tersebut PRINSIP memiliki peran penting
PENYUSUNA
N SOP 5. Terdokumentasi
dengan baik
2. SOP MIKRO: SOP yang berdasarkan cakupan
dan besaran kegiatannya merupakan bagian
dari sebuah SOP (SOP makro)>>>>>> IK PRINSIP
PELAKSANAA
N SOP
 FORMAT SOP

1. Menggunakan FLOWCHART

2. Pelaksana dipisahkan dari kegiatan

Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk
mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;

Penulisan pelaksana dalam SOP

Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan AP ini dipisahkan dari kegiatan.
proses atau kegiatan eksekusi Oleh karena itu untuk
menghindari pengulangan yang
Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk tidak perlu dan tumpang-tindih
mendeskripsikan kegiatan (overlapping)
pengambilan keputusan

Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk

mendeskrpsikan arah kegiatan (arah proses
kegiatan);

Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk

mendeskripsikan hubungan antar simbol yang
INSTRUKSI
KERJA
perintah atau arahan (untuk melakukan suatu pekerjaan atau melaksanakan suatu
tugas)
Perbedaan SOP dan PK
SO POSEDUR
NO
P KERJA
Menjelaskan urutan kerja suatu
1 Menjelaskan urutan kerja sub-aktivitas dengan lebih terperinci.
aktivitas secara umum

Menjelaskan WHAT, WHEN, WHERE, Menjelaskan HOW TO DO (how many, how long, how
2
WHO, dan HOW to complete, dll).

Umumnya bersifat cross functional

3 Umumnya bersifat internal departemen atau seksi.
team

Suatu prosedur mewakili satu blok

Blok Instruksi Kerja sesuai dengan blok aktivitas
4 aktivitas yang ada pada business
aktivitas
process mapping
prosedurnya.
Prosedur merupakan referensi untuk
5 Pembuatan Instruksi Kerja harus merujuk pada prosedur terkait.
membuat Instruksi Kerja
 JUDUL SOP
LOG O LABKES
Nomor dokumen : N o m o r Revisi : Halaman :

SSTANDAR
TA N D A R Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh :
POPERASIONAL
ROSEDUR Kep ala U P T La b k e s d a
O P E R A S IO NAL
PROSEDUR
(SPO) NAMA KA.LABKES
(SOP) NIP.
Pe n g er tian
Tujuan
Kebijakan
Pr os edur Pelaksana
................... ................ ....................
1
2
3 FLOW
FLOW C H A R AT
CHART
4
5
Unit terkait
R ef er ensi
 LOGO
JUDUL PK
LABKES
Nomor dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh :

KERJA (PK) Kepala UPT Labkesda

NAMA KA.LABKES
NIP.
Pengertian
Tujuan
Alat dan Bahan
Prosedur 1
2
3
4
5
6
Referensi
Prosedur Pengendalian
DokumenLaboratorium
Kesehatan
Tujuan : terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

 Identifikasi kebutuhan --- self-assesment.
 Hasil self-assessment sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai Standar Akreditasi.

 Bila dokumen sudah ada  identifikasi dokumen masih efektif atau

tidak.
 Prosedur Pengendalian
DokumenLaboratorium
Kesehatan
 PJ administrasi di labkes bertanggung jawab thdp
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
 Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim mutu/ dan
akreditasi

2. Pengesahan Dokumen : oleh Kepala Laboratorium

4. Sosialisasi Dokumen agar dapat dikenali oleh seluruh pelaksana . Khusus bagi
SPO, kadang diperlukan pelatihan

4. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen 21

 Tugas TIM Pengendali Dokumen

1. Penomoran dokumen

Tata cara penomoran Dokumen : diatur pada kebijakan pengendalian

dokumen, dengan ketentuan:

a. Semua dokumen harus diberi nomor,

b. Pemberian nomor sesuai tata naskah yang dijadikan pedoman, atau
ketentuan penomoran(menggunakan garis miring atau sistem digit).
c. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
d. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
e. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk digandakan
22
 Tugas TIM Pengendali Dokumen

2. Pendistribusian dokumen yang sudah distempel terkendali

a. dokumen disampaikan kepada unit pelaksana

b. dilakukan oleh tim mutu atau Tata Usaha sesuai pedoman tata
naskah.
c. harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tandaterima.
d. dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu atau seluruh
unit kerja

23
 Tugas TIM Pengendali Dokumen

3.Menarik dokumen lama bilamana dokumen ini

adalah dokumen pengganti serta mengisi format
usulan penambahan/ penarikandokumen.

4. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku

dengan membubuhkan stempel "Kedaluwarsa" dan
kemudian menyimpandokumen tersebut selama 2 tahun

5.Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu

yang telah ditetapkan

24
 Tugas TIM Pengendali Dokumen

6. Revisi atau perubahan

dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian
b. Harus mendapat pengesahan pejabat
berwenang
c. Setiap revisi, akan terjadi perubahan halaman Dokumen
d. Tanggal
e. Isi revisiterbit
harusditercatat pada Riwayat
sudut kanan atas cover merupakan
Perubahan
f. Tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan
dan SPO)

25
Tata Cara Penyimpanan dokumen

a.Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan

ditandatangani)  simpan di sekretariat Tim Akreditasi sesuai tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman; rapi, mudah
dicari kembali bila diperlukan.

b.Dokumen fotocopy disimpan di unit pengguna.

Bila tidak berlaku lagi maka unit kerja wajib mengembalikan ke
sekretariat Tim mutu/ Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja.

26
 Daftar S O P dan P K

S TA N D A R SOP PK
1 Penerimaan Sampel/spesimen
S5P2
2 Penerimaan Sampel/spesimen
3 Pengambilan Sampel/spesimen:
a. D a r a h v e n a
Prosedur b. Perifer
Pendaftaran c. P e n g a m b i l a n s p u t u m
d. P e n g a m b i l a n urin
e. P e n g a m b i l a n air bersih
f. P e n g a m b i l a n a i r l i m b a h
g. P e n g a m b i l a n s a m p e l dipteri
Prosedur
Penanganan 1 Pengolahan semua spesimen
S5P3 Sampel/spesimen
Mulai dari
penerimaan, 2 Pemusnahan spesimen
pemeriksaan ,
penyimpanan dan 3 Penyimpanan spesimen
pemusnahan
4 rujukan spesimen
 Daftar S O P dan P K

S TA N D A R SOP PK

Semua pemeriksaan (PK pemeriksaan

S5P4 s e m u a p a r a m e t e r di

Prosedur 1 K i m i a Klinik
pemeriksaan 2 Kimia Lingkungan
3 Bakteri/Mikrobiologi
4 Urin.
5 Feses
Verifikasi ( tataca ra verifikasi d a n p e n y a m p a i a n
S5P5 P r o s e d u r Verifikasi 1
hasil)
a. P r o s e d u r 1 P K P e m e l i h a r a a n p e ra lat a n ( S e m u a Pe ra la ta n)
S5P6 Pemeliharaan
p er ala t an 2 P K prosedur Pelaksanaan
b. P r o s e d u r 1 P K P e r n b a i k a n s e m u a p er ala t an
Per ba ika n
Peralatan 2 P K Kalibrasi internal ( bila a d a )
 Daftar S O P dan P K

STANDAR SOP PK
Prosedur
pengadaan dan 1 P K Pengadaan reagen
Penyimpanan
B a h a n ( Ta t a c a r a 2 PK pembuatan d a n pengujian r e a g e n ( bila
S5P7 pengadaan dan ada)
penyimpanan bahan
reagen, media dan
b a h a n lainnya), 3 P K Pemb eri an label p a d a p e ny i mp a n a n reagen
mulai dari
pengadaan sampai
penyimpanan
Prosedur Audit
Internall (tata cara
audit mulai dari
p e m b e n t u k a n tim,
penentuan jadwal, P K Audit Internal (Materi audit: administrasi
S5P8 agenda, tentang pengendalian mutu, pemeriksaan
pelaks anaan audit, d a n k e s e l a m a t a n kerja):
pelaporan, tindak
lanjut pelaksaan
audit)
 Contoh SOP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

LOGO
& Sesuai
Penomeran sesuai peraturan (hal ini /berapa jumlah hal)
NAMA LABKES tanggal di
revisi
Ditetapkan oleh :
Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan
STANDAR Daerah Kabupaten ……………..
Tanggal terbit
OPERASIONAL
(Sesuai tanggal terbit)
PROSEDUR (SOP) Nama kalabkes………… NIP.
(pencantuman gelar sesuai peraturan
daerah)

Pengertian Pemeriksaan tentang kebenaran data laporan, pernyataan, dan perhitungan hasil
laboratorium.
Tujuan Sebagai pedoman petugas laboratorium dalam mengecek kebenaran hasil
analisa berupa pengukuran dan perhitungan yang dicatat dalam buku kerja,
buku hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.

Kebijakan Kebijakan ………. (Panduan mutu

kalab kesehatan daerah)
N P r o s e d u r B a g i a n A n a l i s K o o r d i n a t o r K e p a l a U P T
o P e n e r i m a a n l a b k e s L a b k e s d a
S a m p e l
1 M e n e r i m a S a m p e l d a r i
P e l a n g g a n m e n g i s i
f o r m p e n d a f t a r a n .

2 M e n e r i m a s a m p e l d a n
m e n g i s i l e m b a r d a t a
p e n g a m a n a n s a m p e l
3 M e n g e c e k s a m p e l d a n
m e n g i s i b u k u k e r j a :
J i k a y a , l a y a k , m a k a
l a n j u t k e p e r i k s a
s a m p e l ; b i l a t i d a k
m a k a k e b a g i a n
p e n e r i m a a n s a m p e l

4 M e n g e r j a k a n s a m p e l

5 V e r i f i k a s i p e r t a m a :
h a s i l p e m e r i k s a a n :
J i k a h a s i l b a i k m a k a
l a n j u t p e n g e t i k a n h a s i l ,
j i k a t i d a k m a k a
d i k o n f i r m a s i k a n k e
p e n e r i m a s a m p e l
6 M e n g i s i B u k u H a s i l
P e m e r i k s a a n d a n
p e n g e t i k a n h a s i l
7 V e r i f i k a s i k e 2 . J i k a
s e s u a i m a k a d i p a r a f
d a n l a n j u t l e
p e n a n d a t a g a n k a l a b .
J i k a t i d a k s e s u a i
k e m b a l i k e
p e n g e c e k a n s a m p e l

8 M e n a n d a t a n g a n i h a s i l
p e m e r i k s a a n

9 M e m b u b u h i s t e m p e l
L a b . d a n
M e n y e r a h k a n H a s i l
P e m e r i k s a a n k e p a d a
P e l a n g g a n
U n i t T e r k a i t 1. B a g i a n P e n e r i m a a n S a m p e l
2. A n a l i s
3. K o o r d i n a t o e L a b k e s
4. K e p a l a U P T
 C O N T O H P R O S E D U R K E R J A

P R O S E D U R V E R I F I K A S I H A S I L P E M E R I K S A A N S A M P E L
L A B K E S M A S ( J U D U L P K )

N o . D o k u m e n N o . R e v i s i H a l a m a n

L A B O R A T O R I U M K E S E H A T A N P e n o m e r a n s e s u a i S e s u a i ( h a l i ni / b e r a p a j u m l a h h a l )
D A E R A H K A B U P A T E N … … p e r a t u r a n t a n g g a l d i
r e v i s i
D i t e t a p k a n o l e h :
K e p a l a U P T D L a b o r a t o r i u m K e s e h a t a n D a e r a h
K a b u p a t e n … … … … .
P R O S E D U R K E R J A ( P K ) T a n g g a l t e r b i t
N a m a K a . L a b o r a t o r i u m K e s e h a t a n
N I P . ( p e n c a n t u m a n g e l a r s e s u a i p e r a t u r a n
d a e r a h )
P e n g e r ti a n
T u j u a n
A l a t d a n b a h a n 1 F o r m p e n d a f t a r a n
2 L e m b a r d a t a p e n g a m a n a n s a m p e l
3 B u k u K e r j a
4 B u k u H a s i l P e m e r i k s a a n
5 S t e m p e l V e r i f i k a s i
6 P r i n t e r
7 A T K
P r o s e d u r K e r j a C a r a P e n g i s i a n l e m b a r p e n g a m a n d a t a
T u l i s s e s u a i a p a y a n g d i k e r j a -
k a n b e r d a s a r k a n a c u a n y a n g
a d a
C a r a p e n g e c e k a n s a m p e l
-

C a r a v e r i f i k a s i p e r t a m a
-

C a r a V e r i f i k a s i k e d u a
-

C a r a p e n y e r a h a n h a s i l
-

R e f e r e n s i L i t e r a t u r y a n g d i p a k a i s e b a g a i a c u a n u n t u k m e m b u a t P r o s e d u r
37