Logo/Lambang Daerah
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota
……………………………………….. Alamat Instansi
Jln. …………………………………..
Nomor SOP
SATUAN KERJA
Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi
Tanggal Efektif
Disahkan oleh
Nama SOP
Keterkaitan : Peralatan/Perlengkapan :
1. ……………. 1. ……………
2. ………… 2. …………..
3. …………….. 3. …………..
Ket.
No Pelaksana Mutu Baku
Aktivitas
Pelaksana 1 Pelaksana Pelaksana 3 Pelaksana 4 Prsyrtn/Klkpn Waktu Output
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Langkah-langkah Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan (SOP AP)
Identifikasi Menyusun
Judul Dokumen SOP AP
Identifikasi Merumuskan
Prosedur Format SOP AP
Langkah-langkah Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan (SOP AP)
Identifikasi Tugas
Identifikasi Fungsi
Identifikasi Sub-Fungsi
Identifikasi Kegiatan
Identifikasi Output
Identifikasi Aspek;
Merumuskan judul SOP-
Identifikasi AP. Menyusun
Judul Dokumen SOP AP
Identifikasi Merumuskan
Prosedur Format SOP AP
Langkah-langkah Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan (SOP AP)
Identifikasi Merumuskan
Prosedur Format SOP AP
Langkah-langkah Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan (SOP AP)
Halaman judul/cover;
Keputusan pimpinan
K/L/Pemda (Lembar
Pengesahan);
Daftar isi;
Penjelasan singkat
Identifikasi penggunaan.
Menyusun
Judul Dokumen SOP AP
Identifikasi Merumuskan
Prosedur Format SOP AP
Merumuskan Format SOP AP
4 Memeriksa pasien X
4. Memeriksa pasien
Ya
a. Mengisi Identitas
Identitas yang perlu dilengkapi dalam SOP adalah:
1. Logo dan Nama Unit tempat SOP diberlakukan,
2. Nomor SOP,
3. Tanggal Pembuatan SOP,
4. Tanggal Revisi SOP,
5. Tanggal efektif berlakunya SOP,
6. Disahkan oleh,
7. Nama/Judul SOP,
8. Dasar hukum SOP,
9. Keterkaitan dengan SOP lain,
10. Peringatan yang diperlukan,
11. Kualifikasi Pelaksana SOP,
12. Peralatan/Perlengkapan yang diperlukan untuk melaksanakan SOP,
13. Pencatatan dan Pendataan yang ada dalam SOP.
CONTOH
LEMBAR IDENTITAS SOP-AP
Nomor : 800/003/PKM-PTM/14
Tanggal Revisi:
Tanggal Efektif:
Parit Timur
PEMERINTAH KABUPATEN
KUBU RAYA Retno Hartono,A.Md.Kep
DINAS KESEHATAN NIP. 19670909 198703 1 004
UPT.PUSKESMAS PARIT TIMUR
Nama SOP : Pelayanan Pengobatan Poli
Umum
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang … 1. Memahami dengan baik kegiatan yang harus dilakukan dalam
menunjang tugas;
2. Kepmenkes No.128 Tahun 2004 tentang … 2. Memahami dengan baik ketentuan yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan;
3. PerbupNo. 67 Tahun 2009 tentang... 3. Memahami dengan baik Peraturan Perundang-undangan
tentang Pelayanan Kesehatan;
4. Mempunyai komitmen tinggi untuk menyelesaikan setiap
tahapan kegiatan, tetap sasaran dan tepat waktu;
Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
2. SOP Pelayanan Pemeriksaan Vital Sign 2. Rekam Medis, Informed Consent, Kertas Resep
TGL.REVISI :
TGL.EFEKTIF :
Kepala UPT.Puskesmas
Parit Timur
Pusat Kesehatan Masyarakat 3. Memahami dengan baik Peraturan Perundang-undangan tentang Pelayanan
3
.Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 67 Tahun 2009 tentang Struktur Organisasi Kesehatan;
Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya 4. Mempunyai komitmen tinggi untuk menyelesaikan setiap tahapan kegiatan
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1
.SOP Pelayanan Loket Pendaftaran 1. Buku Register Pelayanan Poli Umum
2
.SOP Pelayanan Pemeriksaan Vital Sign 2. Rekam Medis, Informed Consent, Kertas Resep
3
.SOP Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium 3. Set Peralatan Poli Umum
4
.SOP Pelayanan Apotek 4. Alat Tulis Kantor
SOP ini merupakan prosedur baku yang wajib dilaksanakan dan jika tidak 1. Register Pelayanan Poli Umum
dilaksanakan akan mengakibatkan ketidakjelasan, ketidakpastian, ketidaksinkronan, 2. Dokumentasi Laporan Bulanan Rawat Jalan