Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN


KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS HULU GURUNG
Jalan Sunan Kali Jaga No.3 Nanga Tepuai 78764
Email : pusk.hg@gmail.com
============++++

Nanga Tepuai,

Kepada

Nomor : 445/ /DKKB/PUSK-HLG/PSDK Yth. ................................................


Sifat : Penting
Lampiran : (berkas) ................................................
Perihal : Rujukan Pasien di -
..........................................

Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan seorang pasien :

Nama : ..................................................................................

Umur/ Tanggal lahir : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Status Pembiayaan : Umum/JKN, No.Kartu :..............................................

Alamat : ..................................................................................

Anamnesis : ..................................................................................

..................................................................................

Pemeriksaan fisik : ..................................................................................

..................................................................................

Pemeriksaan Laboratorium : ..................................................................................

Diagnosa Kerja : ..................................................................................

Diagnosa Banding : ..................................................................................

Terapi Sementara : ..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya, atas perhatian dan kerjasamanya


kami ucapkan terima kasih.

Dokter /Petugas yang merujuk,

Anda mungkin juga menyukai