INSTRUMEN EVALUASI

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

No Nama Petugas Nama Pasien Gelang Elemen Monitoring

Iden
tifikasi Pem- Pem- Peng- Trans- Radio Pem- Tindak- Peme- Iden-
berian berian ambilan fusi Terapi berian an riksaan tifikasi
Obat Cairan Specimen Darah Nutrisi Operasi/ Diag pasien
Intravena Invasif nostik khusus
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan

1. Terdapat nama, tanggal lahir dan nomor RM pada gelang pasien dan rekam medis
2. Melakukan identifikasi pasien saat melakukan pemberian obat, pengambilan spesimen darah/spesimen lainnya dan sebelum melakukan
tindakan medis.
3.