No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk Tgl. Keluar jam
Diagnosa Utama Kode ICD
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD
Kunjungan Keterangan
1 2 3 Ra
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN wat
jala
n
ASESMEN AWAL
a. Asesmen awal medis Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan
Tanda vital
b. Asesmen awal Perawat Primer: Alasan utama masuk
rumah sakit, riwayat penyakit, status
Keperawatan psikologis, mental, sosial, ekonomi dan
budaya pemeriksaan fisik, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat
alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
Discharge Planning
Darah Lengkap CT/BT fungsi
Laboratorium
ginjal dan urine lengkap (90.5)
EKG
Thorax PA Jika perlu
Radiologi/ Imaging
USG Urologi
Ct-Scan Urografi non-kontras
Konsultasi
ASESEMEN LANJUTAN
DPJP
Asesmen Medis
(Asesmen intraoperative)
Asesmen Keperawatan TTV dan Status nutrisi: nafsu makan,
mual, muntah, diare, konstipasi
Telaah Resep
Asesmen Farmasi
Rekonsiliasi obat
DIAGNOSA
Diagnosa medis Batu Ginjal
Varian
Gorontalo,……………………….
Yang Harus dilakukan
Bisa atau tidak dilakukan
√ Bila sudah dilakuakn