Tata Naskah RSE

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS
NOMOR 001/PER/DIR/I/2020
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT EDELWEISS
DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi
perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit Edelweiss, perlu mengatur
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu ditetapkan Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Edelweiss.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Direktur Utama PT. Dawa Daya Kahuripan Nomor .................... Tahun
2020 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Edelweiss;
4. Keputusan Direktur Utama PT. Dawa Daya Kahuripan Nomor .................... Tahun
2020 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Edelweiss;
5. Rumah Sakit Edelweiss dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Edelweiss.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS TENTANG PEDOMAN
UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT EDELWEISS;
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss digunakan sebagai
acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 31 Januari 2020
Direktur Rumah Sakit Edelweiss
dr. Budi Setiawan Djamhoer, MARS

LAMPIRAN
NOMOR : 001/PER/DIR/I/2020
TANGGAL : 31 Januari 2020
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Edelweiss. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Edelweiss adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Edelweiss secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Edelweiss sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss yang efisien dan
efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis,
penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Edelweiss meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah
Sakit Edelweiss dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Edelweiss.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata
letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat
untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata
berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Edelweiss adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan Rumah Sakit Edelweiss untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Edelweiss.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
4. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah
yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat / pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan / persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat / pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat
lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Edelweiss.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat
atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat
yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari
acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
B. BENTUK
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan
huruf kapital, disingkat peraturan (PER) dan nama jabatan direktur (DIR).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/PER/DIR/I/2020
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Edelweiss dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

NOMOR : [NOMOR PERATURAN DIREKTUR]
TENTANG
[NAMA JUDUL PERATURAN DIREKTUR]


Menimbang: [URAIAN MENIMBANG]
Mengingat: [URAIAN MENGINGAT]
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu: [URAIAN MENETAPKAN]
Kedua:
[JIKA TAMBAH]
Ditetapkan di : [NAMA KOTA]

Pada tanggal : [TANGGAL PENGESAHAN]
Direktur,
[TANDA TANGAN DIREKTUR]
[NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS]
Peraturan Direktur Rumah Sakit Edelweiss berupa :

1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Edelweiss
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital, , disingkat keputusan (SK) dan nama jabatan direktur
(DIR).
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/SK/DIR/I/2020

Singkatan direktur
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Edelweiss dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS
NOMOR : [NOMOR PERATURAN DIREKTUR]
TENTANG
[NAMA JUDUL KEPUTUSAN DIREKTUR]


MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu: [URAIAN MENETAPKAN]
Kedua:
[JIKA TAMBAH]

Direktur,
c. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, disingkat instruksi (INS) dan nama jabatan direktur (DIR).
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/INS/DIR/I/2020

Singkatan direktur
d) Data tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf
surat kapital. jenis
berdasarkan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Edelweiss dan keabsahan
Format Naskah Instruksi Direktur

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS
NOMOR : [NOMOR INSTRUKSI DIREKTUR]
TENTANG
[NAMA JUDUL INSTRUKSI DIREKTUR]


MENGINSTRUKSIKAN
Kepada: [NAMA JELAS]
Untuk:
Kesatu: [URAIAN INSTRUKSI]
Kedua:
[JIKA TAMBAH]

Direktur,
d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Kata surat edaran dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, disingkat surat edaran (SE) dan nama jabatan direktur (DIR).
c) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Edelweiss, ditulis
dengan huruf kapital.
d) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
01/SE/DIR/I/2020

Singkatan direktur
e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
f) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Edelweiss.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Edelweiss dan keabsahan
Format Naskah Surat Edaran Direktur
SURAT EDARAN
NOMOR : [NOMOR SURAT EDARAN DIREKTUR]
TENTANG
[NAMA JUDUL SURAT EDARAN DIREKTUR]

[URAIAN SURAT EDARAN DIREKTUR]

Direktur,
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Edelweiss serta alamat Rumah Sakit Edelweiss di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Edelweiss.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSE/SPO/LAB/001
Nomor Urut SPO
Singkatan Dari Instansi

Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Singkatan Rumah Sakit
Edelweiss
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi terkait.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
[NAMA SPO]
Nomor Dokumen : Nomor Halaman :

[NOMOR SPO] Revisi : [NOMOR
[NO HALAMAN/JUM
REVISI] LAH HALAMAN]
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit :
PROSEDUR [TANGGAL
OPERASIO PENGESAHAN]
NAL [NAMA JELAS DIREKTUR]
(SPO) Direktur
PENGERTI [URAIAN PENGERTIAN]

AN
TUJUAN [URAIAN TUJUAN]
KEBIJAKA [URAIAN KEBIJAKAN]
N
PROSEDUR [URAIAN PROSEDUR]
UNIT [UNIT KERJA]

TERKAIT
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke …….”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIK;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : [NOMOR SURAT PERJANJIAN]
TENTANG
[NAMA JUDUL SURAT PERJANJIAN]
Pada hari [NAMA HARI], Tanggal [HH], Bulan [BB], dan Tahun [TTTT], bertempat
di [NAMA KOTA], kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA PIHAK PERTAMA]
Pangkat: [JABATAN PIHAK PERTAMA]
NIK: [NOMOR KARYAWAN PIHAK PERTAMA]
Instansi: [NAMA INSTANSI PIHAK PERTAMA]
Alamat: [ALAMAT PIHAK PERTAMA]
Disebut sebagai Pihak Pertama, selanjutnya :
Nama: [NAMA PIHAK KEDUA]
Pangkat: [JABATAN PIHAK KEDUA]
NIK: [NOMOR KARYAWAN PIHAK KEDUA]
Instansi: [NAMA INSTANSI PIHAK KEDUA]
Alamat: [ALAMAT PIHAK KEDUA]
Disebut sebagai Pihak Kedua, melakukan perjanjian sebagai berikut :
[URAIAN PERJANJIAN]

Saksi-Saksi :
1. NAMA SAKSI (TANDA TANGAN)
2. NAMA SAKSI (TANDA TANGAN)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/SRT/DIR/I/2020

Singkatan nama jabatan
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
Format Naskah Surat Biasa
[NAMA KOTA],[HH-BB-TTTT]
Nomor : [NOMOR SURAT]

Lampiran : [URAIAN LAMPIRAN]
Perihal : [URAIAN PERIHAL]
Kepada Yth
[TUJUAN PENERIMA]
[URAIAN PEMBUKA]
[URAIAN ISI]
[URAIAN PENUTUP]
[NAMA JABATAN]
[TANDA TANGAN]
[STEMPEL]
[NAMA LENGKAP]
Tembusan:
[URAIAN TEMBUSAN]
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
001/KET/DIR/I/2020

Singkatan nama jabatan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : [NOMOR SURAT KETERANGAN]
Yang bertanda tangan dibawah ini [NAMA JABATAN] menerangkan bahwa :
Nama : [NAMA JELAS]

Jabatan : [NAMA JABATAN]
[URAIAN MAKSUD DAN TUJUAN SURAT KETERANGAN]
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
[NAMA KOTA, HH-BB-TTTT]

[NAMA JABATAN]
[NAMA JELAS]
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
SURAT KETERANGAN
NOMOR : [NOMOR SURAT KETERANGAN]
Nama : [NAMA JELAS]

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : [NAMA JELAS]
[URAIAN MAKSUD DAN TUJUAN SURAT KETERANGAN]
Untuk:
[URAIAN PENUGASAN]
Ditetapkan di [NAMA KOTA]

Pada tanggal [HH-BB-TTTT]
[NAMA JABATAN]
[NAMA JELAS]
d) Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam
bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
[
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama: [NAMA LENGKAP]
NIK: [NOMOR KARYAWAN]
Bagian: [UNIT KERJA]
Dengan ini mengajukan permohonan :
Cuti Tahunan4. Izin…………
Cuti Besar5. Dll………….
Cuti Hamil
Mulai tanggal [HH-BB-TTTT] sampai dengan tanggal [HH-BB-TTTT] dan bekerja

kembali pada tanggal [HH-BB-TTTT]
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : [DESKRIPSI ALAMAT]
Telepon : [NOMOR KONTAK]
Menyetujui,
Atasan langsung Hormat saya,
[NAMA JELAS] [NAMA JELAS]
Mengetahui,
NAMA JELAS]
Ket : * (harus diisi)
e) Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : [NAMA LENGKAP]

Alamat : [URAIAN ALAMAT]
No. KTP: [NO ID KTP]
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : [NAMA LENGKAP]

Alamat : [URAIAN ALAMAT]
No. KTP: [NO ID KTP]
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
[URAIAN KUASA]
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[NAMA KOTA], [HH-BB-TTTT]
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
[TANDA TANGAN] [TANDA TANGAN]

[MATERIA RP. 6000]
[NAMA LENGKAP] [NAMA LENGKAP]
Direktur Umum dan KeuanganManajer SDM
f) Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

Nomor : [NOMOR UNDANGAN]

Lampiran : [DESKRIPSI LAMPIRAN]
Perihal : [DESKRPSI PERIHAL]
Kepada Yth.
[URAIAN PEMBUKA]
Hari / tanggal: [HARI / HH-BB-TTTT]

Pukul: [JJ:DD]
Tempat: [DESKRIPSI TEMPAT]
Acara: [DESKRIPSI AGENDA]
[URAIAN PENUTUP]
[NAMA JABATAN],
[TANDA TANGAN]
[STEMPEL]
[NAMA JELAS]
Tembusan :
[DESKRIPSI TEMBUSAN]
g) Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan

Nomor: [NOMOR SURAT]

Sifat: [DESKRIPSI SIFAT]
Lampiran: [DESKRIPSI LAMPIRAN]
Perihal: Panggilan.
Kepada Yth.
[TUJUAN SURAT]
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari: [NAMA HARI]
Tanggal: [HH-BB-TTTT]
Pukul: [JJ:MM]
Tempat: [DESKRIPSI TEMPAT]
Menghadap
Kepada: [NAMA LENGKAP]
Alamat: [DESKRIPSI ALAMAT]
Untuk
[URAIAN PERUNTUKAN]
Demikian untuk dilaksanakan.

[NAMA JABATAN]
[NAMA JELAS]
Tembusan :
[DESKRIPSI TEMBUSAN]
h) Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss ;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
FORMAT NASKAH MEMORANDUM

MEMORANDUM
Kepada Yth.
[TUJUAN PENERIMA]
[URAIAN PEMBUKAN]
[URAIAN ISI]
[URAIAN PENUTUP]
[NAMA JABATAN]
[NAMA JELAS]
Tembusan :
[URAIAN TEMBUSAN]
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
i) Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
TENTANG
[JUDUL PENGUMUMAN]
[URAIAN ALASAN PENGUMUMAN]
[PERATURAN YANG MENDASARI]
[URAIAN PEMBERITAHUAN]
[INFORMASI]
Ditetapkan di [NAMA KOTA]

pada tanggal [HH-BB-TTTT]
Nama Jabatan,
[NAMA JELAS]
j) Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
FORMAT NASKAH SAMPUL LAPORAN
JUDUL LAPORAN
k) Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
Kepada Yth.
[PENERIMA SURAT]
SURAT PENGANTAR
NOMOR : [NOMOR SURAT]
Diterima tanggal [HH-BB-TTTT]
Yang Menerima
[NAMA JABATAN] [NAMA JABATAN]
[NAMA JELAS][NAMA JELAS]
l) Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

m) Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Edelweiss.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat. Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.
FORMAT BERITA ACARA
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal [HH-BB-TTTT]
[IDENTITAS PIHAK YANG TERLIBAT]
[URAIAN KEGIATAN]
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak ke II Pihak ke I
[NAMA JABATAN] [NAMA JABATAN]
n) Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
FORMAT NASKAH TELAAH STAF
TELAAHAN STAF
Kepada: [DESKRIPSI PENERIMA]

Dari: [DESKRIPSI PENGIRIM]
Tanggal: [HH-BB-TTTT]
Nomor : [NOMOR SURAT]
Sifat: [DESKRIPSI SIFAT]
Lampiran: [DESKRIPSI LAMPIRAN]
Perihal: [DESKRIPSI PERIHAL]
I. Pokok Persoalan :
II.Pra Anggapan :
III.Fakta dan data yang
berpengaruh terhadap persoalan :
IV.Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI.Saran :
[NAMA JABATAN]
[NAMA JELAS]
Tembusan :
[URAIAN TEMBUSAN]
o) Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1)Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2)Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3)Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
FORMAT NASKAH REKOMENDASI
REKOMENDASI
NOMOR [NOMOR SURAT REKOMENDASI]
TENTANG
[JUDUL REKOMENDASI]
URAIAN REKOMENDASI

[NAMA JABATAN]
[TANDA TANGAN]
[STEMPEL]
[NAMA JELAS]
p) Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal: [NAMA HARI ‘ HH-BB-TTTT]

Waktu: [JJ:MM]
Acara: [URAIAN ACARA]
q) Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan

DIBERIKAN KEPADA :
[NAMA LENGKAP]
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

[URAIAN KEPESERTAAN]
[URAIAN ACARA]
[URAIAN PENUTUPAN]
[TANDA TANGAN] [TANDA TANGAN]

Direktur Fasilitator
r) Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
FORMAT NOTULEN
NOTULEN
Rapat: [URAIAN RAPAT]

Hari / Tanggal: [NAMA HARI / HH-BB-TTTT]
Waktu: [JJ:MM]
Tempat: [NAMA TEMPAT]
Mengetahui,
[NAMA JABATAN]Notulis,
[NAMA JELAS][NAMA JELAS]
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss harus memperhatikan beberapa hal,
yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal.
Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Edelweiss dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat
terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional
terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Edelweiss. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Edelweiss.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Edelweiss. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Edelweiss.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a sampai
dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam;
b.Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
tas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo Rumah Sakit Edelweiss – Kota Bandung atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8
inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Source Sans Pro dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1
spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu
posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Edelweiss

l yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Edelweiss terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Edelweiss yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya terdapat simbol mengilustrasikan motto
Rumah Sakit Edelweiss yaitu “Melayani Dengan Kasih Sayang ”.
2) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Source sans Pro;
Rumah Sakit Edelweiss ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Source
Sans Pro-Bold; Motto Rumah Sakit Edelweiss ditulis dengan ukuran huruf 10
dan jenis huruf Source sans Pro-Italic.
3) Rumah Sakit diposisikan di samping logo dengan penulisan rumah sakit di
baris pertama dan Edelweiss di baris ke dua.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar :
2. Stempel Jabatan
Bentuk : 1) Logo RS Edelweiss yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter
12 cm yang didalamnya terdapat simbol mengilustrasikan motto Rumah
Sakit Edelweiss yaitu “ Melayani Dengan Kasih Sayang ”.
2) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf Source
Sans Pro
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Source Sans 12
Pro; Edelweiss ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Source Sans
Pro-Bold; Motto Rumah Sakit Edelweiss ditulis dengan ukuran huruf 10 dan
jenis huruf Source Sans Pro-Italic.
4) Nama Jabatan diposisikan di samping logo dengan urutan nama jabatan di
baris pertama, rumah sakit di baris kedua, dan Rumah Sakit Edelweiss di
baris ke tiga.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Edelweiss
Gambar :
KEPALA DIVISI
UMUM
RUMAH SAKIT
EDELWEISS
3. Stempel Unit Kerja

Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Edelweiss yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya terdapat simbol mengilustrasikan motto
Rumah Sakit Edelweiss yaitu “ Melayani Dengan Kasih Sayang ”.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf Source
Sans Pro.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Source Sans
Pro; Edelweiss ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Source Sans
Pro -Bold; Motto Rumah Sakit Edelweiss ditulis dengan ukuran huruf 10
dan jenis huruf Source Sans Pro -Italic.
4) Nama unit kerja diposisikan di samping logo dengan urutan nama unit kerja
di baris pertama, rumah sakit di baris kedua, dan Rumah Sakit Edelweiss di
baris ke tiga.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Edelweiss
Gambar :
DIVISI UMUM
RUMAH SAKIT
EDELWEISS
C. Sampul Naskah Rumah Sakit Edelweiss

Sampul naskah Rumah Sakit Edelweiss bertuliskan logo Rumah Sakit Edelweiss pada bagian kiri atas
dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs
Rumah Sakit Edelweiss.
D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Edelweiss
Kertas A4 – 70 / 80 gr
Alamat Rumah Sakit Edelweiss
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss :

a. Direktur Rumah Sakit Edelweiss menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk
dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Edelweiss.
F. Pembubuhan paraf.
h di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal
tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Edelweiss memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
OH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

atanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Edelweiss oleh Direktur Rumah Sakit Edelweiss :
DIREKTUR,
NAMA JELAS
unaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 31 Januari 2020
Direktur,
dr. Budi Setiawan Djamhoer, MARS

Tata Naskah RSE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RSE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS

DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS

dr. Budi Setiawan Djamhoer, MARS

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tahun penerbitan surat

FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

[NAMA JUDUL PERATURAN DIREKTUR]

DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS

Ditetapkan di : [NAMA KOTA]

[TANDA TANGAN DIREKTUR]

[NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS]

Peraturan Direktur Rumah Sakit Edelweiss berupa :

Tahun penerbitan surat

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

[NAMA JUDUL KEPUTUSAN DIREKTUR]

DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS

Ditetapkan di : [NAMA KOTA]

[TANDA TANGAN DIREKTUR]

[NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS]

Tahun penerbitan surat

Format Naskah Instruksi Direktur

[NAMA JUDUL INSTRUKSI DIREKTUR]

DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS

Kepada: [NAMA JELAS]

Ditetapkan di : [NAMA KOTA]

[TANDA TANGAN DIREKTUR]

[NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS]

d. Surat Edaran Direktur

Tahun penerbitan surat

Format Naskah Surat Edaran Direktur

[NAMA JUDUL SURAT EDARAN DIREKTUR]

[URAIAN SURAT EDARAN DIREKTUR]

Ditetapkan di : [NAMA KOTA]

[TANDA TANGAN DIREKTUR]

[NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT EDELWEISS]

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Nomor Urut SPO

Singkatan Dari Instansi

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Nomor Dokumen : Nomor Halaman :

PENGERTI [URAIAN PENGERTIAN]

PROSEDUR [URAIAN PROSEDUR]

UNIT [UNIT KERJA]

Format Naskah Perjanjian

Ditetapkan di : [NAMA KOTA]

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Tahun penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Format Naskah Surat Biasa

Nomor : [NOMOR SURAT]

Tahun penerbitan surat

Format Surat Keterangan

Yang bertanda tangan dibawah ini [NAMA JABATAN] menerangkan bahwa :

Nama : [NAMA JELAS]

[URAIAN MAKSUD DAN TUJUAN SURAT KETERANGAN]

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

[NAMA KOTA, HH-BB-TTTT]

Nama : [NAMA JELAS]

[URAIAN MAKSUD DAN TUJUAN SURAT KETERANGAN]

Ditetapkan di [NAMA KOTA]

d) Surat Cuti / Izin