PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN JATINEGARA
DESA SUMBARANG
Alamat : Jalan Raya Timur No.5 Sumbarang Jatinegara TegalKode pos 52473

Sumbarang,21 Maret 2017

Kepada Yth
Ibu wakil Bupati Tegal
Di.Slawi
Dengan Hormat.
Sehubungan dengan adanya bantuan jambanisasi di Desa Sumbarang
Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal Tahun 2017 pada :
Hari / Tanggal : selasa,21 maret 2017 Sosialisasi penerima bantuan jambanisasi
Tempat : Pendopo Balai Desa Gantungan
Pukul : 10.00 WIB.
Sehubungan dengan ini saya:
Nama : Muslikhun

Jabatan : Kepala Desa

No.HP : 082325554448
Saya mendengarkan sendiri yang di ucapkan oleh Ibu wakil Bupati di hadapan Bapak
camat Jatinegara dan tim setelah usai sambutan dari ibu wakil Bupati untuk Desa
Gantungan,Desa Argatawang,Desa Sitail,dikuasakan kepada Kepala Desa masing –
masing dan khusus untuk Desa Sumbarang saya mendengarkan sendri jangan di
kasihkan kepada Kepala Desa,dan ibu wakil Bupati mempercayakan kepada saudara
IMAMUDIN dan LUKMANUL HAKIM.bagi saya (Kades) mengaku sendiri sangat
awam, Tapi seorang Pimpinan bagi saya sungguhlah sangat tidak Etis dan secara
Struktural,,Saya secara peribadi tidak bermaksud apa – apa dalam hal tersebut tentang
bantuan jambanisasi Desa saya.,jujur ini secara kedinasan atau Birokrasi tidaklah
mengatakan hal yang seprti itu di depan Forum dan system yang Ibu terapkan
menyimpang dari setrukturl yang ada, dalam hal ini bersifat tidak adil.
Saya mengakui kades yang sngat bodoh,lemah yang tidak mengerti apa-apa.Tapi tetap
saya selaku lider punya Jati diri dan tidak mau terinterfensi oleh pihak manapun yang
mempunyai kepentingan atau dilatarblakangi dengan unsur2 lain yang akan membuat
kegaduhan,rasa tidak nyaman dalam pemerintahan Desa.Perbedaan argumentasi hal
Yang sangat realistis dalam birokrasi Tapi selaku Kades punya komitmen berpegang
teguh kepada peraturan dan structural Pemerintahan
Demikian Surat ini sebagai masukan untuk peribadi saya dan Ibu Wakil,dan ini
untuk urusan Dinas,Mohon Ma’af yang sebesar – besarnya dan terima kasih.
Kepala Desa Sumbarang
 SURAT PERNYATAAN

BUKAN PNS,TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAKHIDIN

Tempat / Tgl,Lahir : Tegal,06 Juni 1979

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pekrjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Ds.Sumbarang Rt.08 Rw.002 Kecamatan Jatinegara Kab.Tegal.

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya bukan Pegawai Negri Sipil (PNS) atau
TNI / POLRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apa bila ternyata tidak
benar,saya sanggup di tuntut sesuai hokum yang berlaku.

Sumbarang, April 2017

Yang membuat pernyataan

WAKHIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN JATINEGARA KECAMATAN JATINEGARA
DESA SUMBARANG DESA SUMBARANG
Alamat : Jalan Raya Timur No.5 Sumbarang Jatinegara Tegal Alamat : Jalan Raya Timur No.5 Sumbarang Jatinegara Tegal

SURAT KETERANGAN DOMISILI SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / /2017 Nomor : / / /2017

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sumbarang Kecamatan Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sumbarang Kecamatan
Jatinegara Kabupaten Tegal, menerangkan bahwa : Jatinegara Kabupaten Tegal, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir /Umur: ………………………………………………………….. Tempat, Tanggal Lahir /Umur: …………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………..

Benar-benar bertempat tinggal / berdomisili di : Benar-benar bertempat tinggal / berdomisili di :

Desa : Sumbarang, RT ………………… RW ……………… Desa : Sumbarang, RT ………………… RW ………………

Kecamatan : Jatinegara Kecamatan : Jatinegara
Kabupaten : Tegal Kabupaten : Tegal

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan. Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Sumbarang,………………2017. Sumbarang,………………2017

Kepala Desa Sumbarang Kepala Desa Sumbarang

MUSLIKHUN MUSLIKHUN
 MUSLIKHUN
LAMPIRAN A - 3
MUSLIKHUN
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
LAMPIRAN A - 3

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

LAMPIRAN A - 3
SURAT KELAHIRAN
No. ………………..……
SURAT KELAHIRAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No. ………………..……
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan SURAT KELAHIRAN
bahwa pada : No. ………………..……
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
Hari : ………………………………………………….. bahwa pada :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
Tanggal : ………………………………………………….. Hari : ………………………………………………….. bahwa pada :

Di : ………………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………….. Hari : …………………………………………………..

………………………………………………….. Di : ………………………………………………….. Tanggal : …………………………………………………..

Telah lahir seorang anak Laki – Laki*) ………………………………………………….. Di : …………………………………………………..

Perempuan
bernama : Telah lahir seorang anak Laki – Laki*) …………………………………………………..
Perempuan
……………………………………………………………………….. bernama : Telah lahir seorang anak Laki – Laki*)
Perempuan
Dari seorang ibu bernama : ……………………………………………………………………….. bernama :
………………………………………………………………………..
Dari seorang ibu bernama : ………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Dari seorang ibu bernama :
………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Isteri dari :
………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Isteri dari :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Isteri dari :
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
………………………………………………………………………..
Sumbarang, ………………….20 Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kepala Desa Sumbarang Sumbarang, ………………….20 Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kepala Desa Sumbarang Sumbarang, ………………….20

Kepala Desa Sumbarang

MUSLIKHUN