Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN BANJARNEGARA
DESA AMPELSARI
Jl. Tirtosari Banjarnegara Telp. 085329128888 Kode Pos (53451)

SURAT KETERANGAN

NOMOR : .......... / ........ / Ampelsari / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar warga Desa Ampelsari
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, ............................
Kepala ...........................

(..................................)

Anda mungkin juga menyukai