PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

KANG NONG KOTA TANGERANG
Jl. Raya Iskandar Muda Bendungan Pintu Air Sepuluh No.1 Neglasari
Telp: 021- 55726861 e-mail: kangnongkotatangerang2018@gmail.com
TANGERANG

SURAT IZIN ORANG TUA

KANG NONG KOTA TANGERANG
2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang tua/wali :……………………………………………………………………………

Pekerjaan :……………………………………………………………………………
No.Hp :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………

Dengan ini Kami sebagai Wali/Orang tua dari :

Nama :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN (*coret salah satunya) anak Kami untuk mengikuti
setiap rangkaian kegiatan Pemilihan Kang Nong Kota Tangerang 2023 yang diselenggarakan
oleh Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kota Tangerang.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan atau intervensi dari pihak
mana pun,untuk di pergunakan dengan sebagaimana mestinya.

..............................,…………..2023

Peserta Orang tua/wali

MATERAI
10.000

(………………………) (………………………)